「打也不行、罵也不行，不能體罰，小孩到底要怎麼教？」「講也講過了，『獎』也『獎』過了，但他就是不改，只有棍子拿起來的時候，他才會稍微收斂一點，你們都說體罰不好，但體罰就真的有效啊！要是用講的就會聽，我也不想打孩子啊！」現代父母對教養的重視普遍提升，「能不要打就盡量不要打」已是多數家長的共識。我國在民國100年修訂教育基本法，明訂「體罰與霸凌同屬侵害學生身心之行為」，由教育部發函各級學校應遵照實施「零體罰」的教育方針1。但此政策實施後，各方反應有正有反：有人認為體罰本來就傷害學生身心，此規定可以促進老師以正向輔導取代體罰，給予學生更好的教育；但另一方面，也有人覺得完全禁絕體罰，使老師管教學生綁手綁腳，並不符合因材施教的道理。許多家長告訴我：「體罰的嚇阻作用能帶來立竿見影的效果」，這也是他們無法完全摒棄體罰的重要原因。那麼，體罰到底好不好？這一直是許多父母及教育工作者心中的問題。許多研究也針對此議題，試圖探討體罰對孩子往後人生的影響。2021年6月有一篇發表在頂尖國際期刊Lancet的最新文章，便將這些研究做了綜合性的整理和討論，針對「體罰與孩童的預後」，提供給我們相當有力的實證參考2。這篇回顧性綜論，總共涵蓋68個前瞻性研究，意指研究追蹤被體罰的孩童後續的狀況，探討體罰對孩童預後的影響．其中孩童的預後包括： 外化行為表現 (例如破壞社會規範或對他人造成傷害的行為) 內在行為表現 (例如焦慮、憂鬱、退縮、恐懼、身體抱怨) 總和行為問題 (混合外化行為及內在行為) 利社會行為 (為他人好的行為) ADHD症狀 (例如注意力缺失、過動或衝動行為) 認知能力 人際關係 壓力反應度 (壓力情境對壓力賀爾蒙的影響) 接受兒少保護服務 (曾接受兒少保護服務者可能意味著兒童遭受不當對待的可能性) 這篇文章的分析顯示，體罰與兒童的不良預後有「顯著相關」，且在這68篇研究裡，沒有任何一篇顯示體罰對兒童有正面的影響。該文章總結七個結論： 體罰將增加孩童的問題行為 體罰無法對孩童有任何正向好處(至少在本篇文章探討的9種預後都不好) 體罰將增加孩童被不當對待的風險 體罰會增加兒童的問題行為，而非問題行為造成體罰 準實驗研究顯示，體罰會隨時間逐漸惡化孩童的行為表現 無論孩童和家長的背景如何，體罰對孩童預後有害的影響都是確認一致的 體罰愈嚴重，孩童預後愈惡化   從這篇文章的結論告訴我們，長期來看，體罰對孩童的發展實在毫無益處，甚至有很高的機會導致孩童出現攻擊行為、反社會行為以及品行問題。但是，儘管證據如此，全世界仍有2億5千萬的2-4歲孩童，經常性地遭受照護者體罰。政府在制定兒童相關政策時，應將體罰限制納入思考，且提供其他更好的教養因應技巧；因為該研究也指出，唯有透過法律規範，才能真正改變照護者的行為，保障兒童在安全受保護的環境下成長，並享有適性發展的權利。 參考文獻 教育部教育方針 Heilmann A, Mehay A, Watt RG, et al. Physical punishment and child outcomes: a narrative review of prospective studies. Lancet. 2021; 398(10297). 

懷孕期焦慮對胎兒發育的影響隨著社會進步及生活步調加快，多種形式的壓力也隨之而來。研究發現壓力會增加身心疾患形成的風險。其中，懷孕期間多種壓力的模式與ADHD行為的關係，近年來越來越受重視。婦女在懷孕期間，可能因為擔心嬰兒的健康、母體本身的變化、衛生保健系統、經濟負擔等問題，進而產生焦慮與壓力。 根據研究調查，妊娠期間所發生之相關焦慮，影響至少20％的孕婦，被認為是一種特殊的產前壓力模式，並可能導致後代神經行為問題產生。壓力會引發母體產生免疫反應，造成所謂的「母體免疫激活」(MIA)。這個現象扮演著一個將心理壓力，傳遞給胎兒的媒介。當懷孕婦女遭受生活壓力、慢性壓力、懷孕期間急性壓力、創傷壓力，都會使母體的血清或臍帶血中的發炎因子上升，影響胎兒神經的發育。在一個評估孕婦壓力、母體免疫激活和其胎兒神經發育的研究指出，母體免疫激活會造成其胎兒在神經系統發育的異常。科學家Graham在2018年發現，母體懷孕期間的壓力，會使血液之中的細胞激素IL-6 （一種發炎因子）上升，使其後代在2歲時，具有較大的杏仁核體積（腦部發育異常）和較低的衝動控制（情緒控制較差）。懷孕期焦慮、兒童性別與ADHD的關係目前對母體懷孕期焦慮跟子代發生ADHD的關聯性，無一致的定論。流行病學分析發現，孕婦如果懷孕期間焦慮，所生產的幼兒，比較會有過動的行為，但是跟幼兒的注意力及未來是否被診斷為ADHD無關。但有一點值得注意，這些研究並沒有考慮到胎兒的性別。在2020年的一個研究，將兒童性別列入考慮。該研究招募了2926位孕婦參與，發現患有懷孕期焦慮的孕婦具有一些共同特徵，包括年紀較輕、教育程度較低、有吸煙習慣、分娩前飲酒較多、純母乳餵養6個月比例低、育兒狀況較差及小孩有較高過動症徵狀發生率。在這些過動症徵狀比較高的小孩中，男孩比例(8.72%)顯著高於女孩(4.92%)。這個研究另外還發現，患有懷孕期焦慮，且生產男孩的孕婦胎盤中，有數種明顯較高的發炎因子存在，包括單核球化學趨化蛋白-1(MCP-1)，C-反應蛋白(CRP)和血鐵質氧化酶-1 (HO-1)。但在患有懷孕期焦慮，生產女孩的孕婦胎盤中，則沒有顯著升高的發炎因子。當科學家們進一步用特殊的邏輯回歸法(stepwise backward logistic regression)分析，發現患有懷孕期焦慮，且生產男孩的孕婦胎盤中之C-反應蛋白(CRP)與ADHD徵狀有高度相關性。換句話說，就是說這些胎盤中有較高C-反應蛋白(CRP)所生產出的男孩，出現ADHD徵狀的機率明顯較高。結論有一點需要特別提到，就是證據指出，C-反應蛋白(CRP)不會從母體的循環中穿過胎盤直接影響胎兒。因此，該研究是直接檢測母體胎盤中的細胞發炎因子，而非檢測母體血清的細胞發炎因子，表示胎盤中的C-反應蛋白(CRP)極可能來自懷孕期焦慮所引發。此外，這個研究發現的C-反應蛋白(CRP)同時與懷孕期焦慮及男童ADHD徵狀相關，更確認了母體胎盤中的C-反應蛋白(CRP)或可作為一個可信的參考指標，用於評估懷孕期焦慮的孕婦，其胎兒未來發生ADHD的風險。當然，更大的樣本及更嚴謹的研究設計需要持續地進行，才能真正釐清懷孕期焦慮、胎兒性別與ADHD中，三者真正的角色。參考文獻1.Shao S., et al.Prenatal pregnancy related anxiety predicts boys' ADHD symptoms via placental C reactive protein. Psychoneuroendocrinology. 2020.2.Vizzini, L., et al. Maternal anxiety, depression and sleep disorders before and during pregnancy, and preschool ADHD symptoms in the NINFEA birth cohort study. Epidemiol. Psychiatr. Sci. 2019.3.Bolea Alamañac, B.,et al. 2019. Does maternal somatic anxiety in pregnancy predispose children to hyperactivity. Eur. Child Adolesc. Psychiatry.4.Graham, A.M.,et al. Maternal systemic interleukin-6 during pregnancy is associated with newborn amygdala phenotypes and subsequent behavior at 2 years of age. Biol. Psychiatry.2018.5.Hantsoo, L .,et al. Inflammation: a proposed intermediary between maternal stress and offspring neuropsychiatric risk. Biol. Psychiatry. 2019.

根據臨床的觀察，注意力不足過動症(ADHD)的兒童也常常出現焦慮的症狀，過去的流行病學研究指出大約有25-50%的ADHD患者有共病焦慮疾患[1,2]。藥物相關的研究顯示焦慮可以被視為對短期藥物治療反應的潛在調節因子，之前的研究發現ADHD共病焦慮的患者比起沒有共病焦慮的ADHD患者，對於Methylphenidate的療效反應較差且會有比較多的副作用[3]。另一方面，Methylphenidate的使用也被觀察到與產生焦慮和緊張感的副作用有關，曾有研究指出，使用Methylphenidate焦慮副作用的頻率是使用安慰劑的至少兩倍[4]。既然中樞神經活化劑是治療ADHD最有效的短期治療藥物，而焦慮是ADHD兒童使用藥物常見的副作用，準確的評估中樞神經活化劑的焦慮副作用，對於臨床處理這些兒童的症狀是很重要的。以下介紹的這篇統合分析研究[5]，主要是檢視既有的隨機分配、安慰劑控制的藥物試驗資料，探討中樞神經活化劑使用對ADHD患者產生焦慮症狀的風險量化。藥物治療會造成焦慮嗎？這篇研究使用PubMed資料庫搜尋找出所有雙盲、隨機分配、安慰劑控制的中樞神經活化劑在ADHD兒童的療效試驗，研究使用固定式模型(fixed effects)統合分析，比較中樞神經活化劑和安慰劑使用對ADHD兒童產生焦慮副作用風險，接著使用分層次群組分析(stratified subgroup analysis)和整合回歸(meta regression)去檢驗中樞神經活化劑的種類、劑量、持續使用時間、和試驗設計與焦慮風險的關聯性。這篇統合分析涵蓋23篇文章共2959位ADHD兒童，結果顯示，使用中樞神經活化劑相關的焦慮副作用其風險顯著地低於使用安慰劑治療的組別，平均降低14%的風險(Relative risk=0.86, 95% CI=0.77, 0.95)，且越高劑量的中樞神經活化劑治療與越低的焦慮風險相關(相對於安慰劑的治療) (β= -0.0039, 95% CI= -0.00718, -0.00064, z=-2.34, p=0.019)。短效藥物相較於長效藥物與焦慮的相關風險沒有顯著的差異; 但同與安慰劑組相較時，短效藥物相關的焦慮風險顯著較低(RR=0.83, 95% CI=0.74, 0.93, z=-3.14, p=0.002)，而長效藥物與安慰劑相比則沒有顯著差異(RR=0.99, 95% CI=0.77, 1.27, z=-0.10, p=0.92)。藥物治療降低焦慮風險根據上述文章結論，使用中樞神經活化劑在ADHD兒童身上，能顯著降低焦慮風險，且更進一步的分析顯示，藥物劑量和焦慮的風險呈現負相關，意即使用的藥物劑量越高，焦慮的風險越低。這個發現並不排除有些兒童可能因中樞神經活化劑使用而造成焦慮提高的風險，但更重要的是ADHD兒童在中樞神經活化劑的治療下，焦慮的症狀得到改善(可能與ADHD症狀改善有關)。另外，在這篇研究所分析的資料顯示，安慰劑組的患者反而出現焦慮症狀惡化的情形，所以對於之前使用中樞神經活化劑而產生新的焦慮症狀或焦慮症狀惡化，但ADHD症狀顯著改善的兒童，需考慮再度給予ADHD兒童藥物治療，因為這些焦慮症狀可能是巧合發生，而非源自於神經活化劑的治療副作用。參考資料1. March JS, Swanson JM, Arnold LE, et al. Anxiety as a predictor and outcome variable in the multimodal treatment study of children with ADHD (MTA). Journal of abnormal child psychology. 2000; 28(6) 527~541.2. Sciberras E, Lycett K, Efron D, Mensah F, Gerner B, Hiscock H. Anxiety in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics. 2014; 133(5) 801~808.3. Ter-Stepanian M, Grizenko N, Zappitelli M, Joober R. Clinical response to methylphenidate in children diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 2010;55(5):305~312.4. Nextwave. Pharmaceuticals: Product Information QUILLIVANT (TM) XR oral extended release suspension, methylphenidate HCl oral extended release suspension. Cupertino, CA. 2012.5. Coughlin CG, Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli Oda E, Stuckelman ZD, Bloch MH. Meta Analysis: Reduced Risk of Anxiety with Psychostimulant Treatment in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(8) 611~617.

注意力不足過動症（ADHD）是一種常見的神經發展障礙，全世界匯集的資料顯示ADHD在兒童的盛行率約為5.3%[1]。ADHD被認為是一種腦部生理的疾病，腦部結構和分子基因在ADHD的成因中扮演很關鍵的角色。以下介紹一篇聚焦於基因的多型性和ADHD的腦部發展的關聯性的研究[2]。Catechol-O-methyltransferase(COMT)是一種酵素，在人體內的功用是負責代謝兒茶酚胺類(catecholamines)的神經傳導物質，兒茶酚胺類的神經傳導物質包括多巴胺、腎上腺素以及去甲腎上腺素，COMT酵素會使這類的神經傳導物質失去活性。COMT基因被證實和額葉的多巴胺活化有關[3]，額葉與執行功能有關，也是可能造成ADHD神經生理病理的因素之一。COMT基因也被認為會透過多巴胺濃度的調控而影響腦部灰質體積的發展[4]，在神經發展的時期，如果出現多巴胺調控的不平衡，可能會影響腦部特定區域的發展[5]。然而COMT基因如何影響ADHD的大腦結構和行為表現仍然未知。在這個研究中，作者應用機器學習的方法(machine learning approach)確認了COMT基因對於ADHD兒童和一般兒童的腦皮質厚度和表面積的影響。研究的樣本包括39位ADHD兒童和34位年齡和智商配對的一般發展兒童(typical children)，年齡分布在7-15歲，智力分數大於等於80分。每位參與者都會進行腦部核磁共振造影(Magnetic Resonance Imaging，MRI)並進行影像的電腦分析。基因的樣本是來自於口腔黏膜，主要分析的基因多型性是COMT基因中最廣為被討論的單一核甘酸多型性Val158Met (rs4680)，Val158Met這種單一核甘酸多型性是在第158號密碼子的位置，基因序列從鳥糞嘌呤(Guanine)變異成腺嘌呤(Adenine)，這樣的變異產生了實質胺基酸的轉變，由原本的纈胺酸(Valine)轉變為蛋胺酸(Methionine)，變異後的酵素活性會比原本的酵素活性下降三到四倍，是具功能性的變異[6]，Val158Met是很多基因研究的主要調查的目標基因，也是被認為與ADHD有顯著相關的基因變異之一。這篇研究發現ADHD兒童和一般發展的兒童的腦皮質厚度和表面積差異主要是在額葉皮質中，這些額葉的區域包括前扣帶皮層(anterior cingulate cortex，ACC)、眶皮質溝(orbital cortex sulcus，OrbS)、額側腦迴 (frontomarginal cortex，FMC)、和額下迴(inferior frontal cortex，IFC)等。和過往的研究一致，ADHD與一般人最大的差異發生在眶額皮質(orbital frontal cortex)，眶額皮質是位於前額葉內，它與執行功能有關，包括做出決定(decision making)、強化學習(reinforcement learning)和工作記憶(working memory)。另外，路徑分析顯示COMT基因型對於額葉皮層異常發育的影響，是藉由影響腦皮質厚度和表面積兩個層面所造成的，並且與ADHD兒童工作記憶的改變相關。這篇研究證實COMT基因在ADHD中所扮演的角色不僅限於行為的發展，也可能影響腦皮質厚度和表面積。這篇研究結果可能有助於提高對COMT基因型與ADHD致病機轉相關的神經解剖學基礎的理解。參考文獻 1.Polanczyk, G. V., Willcutt, E. G., Salum, G. A., Kieling, C., & Rohde, L. A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol, 43(2), 434-442. 2.Jung, M., Mizuno, Y., Fujisawa, T. X., Takiguchi, S., Kong, J., Kosaka, H., & Tomoda, A. (2018). The Effects of COMT Polymorphism on Cortical Thickness and Surface Area Abnormalities in Children with ADHD. Cerebral Cortex, 29(9), 3902-3911. 3.Sun, H., Yuan, F., Shen, X., Xiong, G., & Wu, J. (2014). Role of COMT in ADHD: a systematic meta-analysis. Mol Neurobiol, 49(1), 251-261. 4.Lee, A., & Qiu, A. (2016). Modulative effects of COMT haplotype on age-related associations with brain morphology. Hum Brain Mapp, 37(6), 2068-2082. 5.Shimada, K., Fujisawa, T. X., Takiguchi, S., Naruse, H., Kosaka, H., Okazawa, H., & Tomoda, A. (2017). Ethnic differences in COMT genetic effects on striatal grey matter alterations associated with childhood ADHD: A voxel-based morphometry study in a Japanese sample. World J Biol Psychiatry, 18(4), 322-328. 6.Salatino-Oliveira, A., Genro, J. P., Zeni, C., Polanczyk, G. V., Chazan, R., Guimarães, A. P., . . . Hutz, M. H. (2011). Catechol-O-methyltransferase valine158methionine polymorphism moderates methylphenidate effects on oppositional symptoms in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry, 70(3), 216-221.

注意力不足過動疾患(ADHD)是一種常見的神經發展障礙，估計全世界兒童和青少年的患病率為7.2％。ADHD患者中又有60%的人，ADHD的症狀會持續到成年期。已發現ADHD與一系列不良結果相關，包括學習成績較差、其他精神疾病、藥物濫用疾病、犯罪、失業和醫療體系的額外成本和使用。ADHD與不良身體健康相關結果之間的關聯，如腦外傷相關。研究發現儘管與ADHD有關的功能障礙和不良健康後果的研究已經確定，但死亡率相關的調查很少，儘管都表明風險比一般人更高。丹麥Dalsgaard等人的研究表明，患有ADHD的人的死亡率比起那些沒有ADHD的人高2倍(死亡率比，2.07; 95%CI, 1.70~2.50)，London等人研究顯示校正後的危險比為1.78 (95%CI, 1.01~3.12)。一項為期33年的追蹤研究，發現比較207名患有ADHD的男孩和178名沒有ADHD的男孩，ADHD組有較高的傷害死亡率。另一項台灣大樣本的追蹤研究，比較275,980位 ADHD的人與1,931,860位性別和年齡匹配的對照組進行比較。兩個群體平均(SD)年齡為9.61(5.74)年，大部分參與者為男性，追蹤期間包括ADHD組的727人(佔0.26%)與非ADHD組 3,594人(0.19%)死亡。在調整了潛在的干擾因素之後，與非ADHD組相比，ADHD患者的總死亡率更高(校正後危險比1.07; 95%CI, 1.00~1.17)和自殺造成的更高的傷害致死率(經調整的危險比2.09; 95%CI, 1.62~2.71)、意外傷害(調整後的危險比1.30; 95%CI, 1.10~1.52)和他殺(調整後的危險比2.00; 95%CI, 1.09~3.68)。而自然原因死亡率的風險並未增加。在這項研究中，ADHD與更高的傷害、死亡率相關，尤其是因自殺、意外傷害和他殺造成的死亡率，這些研究的結果強調了預防ADHD患者因傷害而導致的過早死亡的危險因素的重要性。一些研究支持ADHD的藥物治療可有效降低人身傷害帶來的危險、骨折、交通事故、大腦傷害和自殺。然而，仍然需要進一步的研究來評估藥物對傷害死亡率的影響，包括及早診斷及有效的ADHD治療帶來的差異。教導如何做好情緒調節、提供安全建議、教導安全防護和維護環境安全也可能會有所幫助。參考文獻1. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder a systematic review and meta analysis. Pediatrics. 2015.2.Sibley MH, Swanson JM, Arnold LE, et al. MTA Cooperative Group. Defining ADHD symptom persistence in adulthood optimizing sensitivity and specificity. J Child Psychol Psychiatry. 2017.3.Erskine HE, Norman RE, Ferrari AJ, et al. Long term outcomes of attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder a systematic review and meta analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016.4. Liou YJ, Wei HT, Chen MH, et al. Risk of traumatic brain injury among children, adolescents, and young adults with attention deficit hyperactivity disorder in Taiwan. J Adolesc Health. 2018.5. Dalsgaard S, Ostergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder a nationwide cohort study. Lancet. 2015.6. London AS, Landes SD. Attention deficit hyperactivity disorder and adult mortality. Prev Med. 2016; 90:8 10.7. Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, et al. Clinical and functional outcome of childhood attention deficit hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry. 2012.8. Ramos R, Freire C, Julvez J, et al. Association of ADHD symptoms and social competence with cognitive status in preschoolers. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013.9. Chen VC, Chan HL, Wu SI, et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Mortality Risk in Taiwan. JAMA Netw Open. 2019

物質使用疾患是注意力不足過動症(ADHD)患者死亡率過高的主要原因之一，但ADHD治療藥物與物質使用疾患相關問題之間的關聯尚不清楚。本文將整理相關研究，說明ADHD本身、及使用ADHD治療藥物，與同時或長期下來發生物質使用疾患相關事件的關聯。ADHD患者產生藥物濫用危險性較高ADHD患者未來產生毒品使用疾患的風險為一般人的2.5倍[1]。其中，尼古丁使用的風險是一般人的兩倍(OR: 2.08, p<0.001)，在青少年時期產生尼古丁成癮是一般人的2.82倍(p<0.001)，酒精濫用或成癮是一般人的1.74倍(p<0.001)，古柯鹼濫用或成癮是一般人的兩倍(OR=2.05，p<0.001)，濫用大麻的危險性是一般人的1.5倍(p<0.001)。ADHD治療藥物降低31-85%的毒品使用許多ADHD兒童的家長擔心，接受ADHD 藥物治療，是否會造成對ADHD藥物成癮或反而導致對毒品成癮？其實早期研究已顯示，接受ADHD藥物治療，可降低ADHD患者85%將來罹患毒品成癮的危險性[1,2]。根據最近瑞典的大型研究，追蹤26,249位男性及 12,504 位女性接受ADHD藥物治療及4年後毒品濫用罹患率，發現有接受ADHD藥物治療者，較沒有治療者，其毒品濫用成癮率顯著降低了31%[3]。著名的小兒科期刊Pediatrics曾報告六篇相關研究回顧發現，追蹤4年以上的ADHD患者接受藥物治療後，比起未接受藥物治療者，可降低1.9倍的罹患藥酒癮疾病的危險性[4]。最新的美國及瑞典合作的研究，使用個人內自身狀況分析(within-individual analysis，就是自己有用藥和沒有用藥的時間做風險比較)，比較了2005 - 2014年商業醫療保健理賠資料中的2,993,887（47.2％為女性）青少年和成人ADHD患者，其接受與未接受處方中樞神經活化劑或atomoxetine 治療的數月內，發生物質使用相關事件（包括與物質使用疾患相關的急診就醫情形）的風險。其結果發現相對於患者個人本身未接受ADHD藥物治療的時期，男性患者在接受藥物治療的同時，發生物質使用相關事件的可能性降低了35%（危險比= 0.65, 95％CI = 0.64-0.67）；女性患者在接受藥物治療的同時，發生物質使用相關事件的可能性降低了31%（危險比= 0.69, 95％CI = 0.67-0.71）。此外，男性患者在用藥期間2年後，發生物質使用相關事件的危險性降低了19%（危險比= 0.81,95％CI = 0.78-0.85），女性患者用藥期間2年後，發生物質使用相關事件的危險性降低了14%（危險比= 0.86, 95％CI = 0.82-0.91）。這些結果顯示ADHD治療藥物是和較低的同時期或未來長期物質使用相關問題風險相關，至少在男性族群是如此[5]。愈早接受治療，可降低至少50%毒品使用危險性其他研究亦發現，愈早接受藥物治療的ADHD兒童，較愈晚接受藥物治療者，未來罹患毒品成癮的危險性降低了50%，太晚開始藥物治療治療就無此保護作用[6]。根據McCabe等人於2006年針對9,161個大學生所做的研究指出，ADHD患者若自小學起即接受ADHD診斷及相關治療者，未來在大學時產生ADHD治療藥物濫用或其他非法藥物使用的危險性，較未接受ADHD治療的患者為低[7,8]。當類似的自填問卷調查應用到4,755位底特律地區的中學生發現，較晚接受ADHD藥物治療者的抽菸、大麻、及其他藥物濫用的危險性，比較早接受ADHD藥物治療者其高出一倍以上(OR=1.69~2.94, p<0.01)[9]。這些發現和網路盛傳ADHD藥物像毒品一樣剛好相反，ADHD藥物事實上可能保護了這些小孩未來產生毒品成癮的危險。因此，對於已經確診的ADHD個案，接受藥物治療是可以降低未來發生毒品使用的可能性的。ADHD個案的照顧者們雖然對藥物帶著擔憂，但經過良好設計的研究清楚展現了藥物治療的重要性，一定要搭配醫師好好接受必要的治療哦！參考文獻 1. Biederman, J., et al. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics. 1999.2. Chang, Z., et al. Stimulant ADHD medication and risk for substance abuse. J Child Psychol Psychiatry. 2014.3. Faraone, S. V., et al. Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry. 2007.4. Harstad, E., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Pediatrics. 2014.5. Mannuzza, S., et al. Age of methylphenidate treatment initiation in children with ADHD and later substance abuse: prospective follow-up into adulthood. Am J Psychiatry. 2008.6. McCabe, S. E., et al. Medical use, illicit use and diversion of prescription stimulant medication. J Psychoactive Drugs. 2006.7. McCabe, S. E., et al. Early exposure to stimulant medications and substance-related problems: The role of medical and nonmedical contexts. Drug Alcohol Depend. 2016.8. Quinn, P. D., et al. ADHD Medication and Substance-Related Problems. Am J Psychiatry. 2017.9. Wilens, T. E., et al. Does stimulant therapy of attention deficit hyperactivity disorder beget later substance abuse. A meta analytic review of the literature. Pediatrics. 2003.

一對在門診已經追蹤了一陣子的母子，某次在門診即將結束之際，媽媽突然問我：「這段時間陪著他來看醫生，我突然想到自己小時候跟他好像...上課恍神沒在聽、平常忘東忘西的，老是被罵少一根筋...到現在工作也是，我在家裡當會計，經常要跑銀行寫匯款單，每次抄數字不是漏抄就是抄錯，我還曾經連續寫錯了五張才寫對！平常自己也常睡過頭，結果忘記提醒他服藥！醫生，大人也會有ADHD嗎？」過去研究顯示，ADHD在兒童的盛行率約5～10%，其中因為沒有適當的治療，約有八成的病人症狀持續至青春期，而有六成的病人至成人仍有殘存症狀。ADHD在成人的核心症狀其實與兒童相同-注意力不足、過動、衝動，但表現方式卻可能不一樣：想到什麼就做什麼，可能同時開啟了很多個計畫，但卻續航力不足，容易虎頭蛇尾；做事有拖延症，特別是需要長時間計畫的任務，經常不到最後一刻不開始行動；過分熱心，喜歡插手不關自己的事、好出意見；情緒管控不佳、容易發生人際摩擦、離職率較高等，這些都是成人ADHD常見的生活功能影響。[1]看到這裡大家可能會很意外，「什麼？這些都可能會是ADHD嗎？」那麼，成人的ADHD要怎麼評估呢？臨床晤談蒐集完整的資訊仍然是最重要的：包括疾病相關症狀、是否已長時間呈現慢性化、以及對生活功能的影響。在症狀的評估上，從個案過去到現在的發展過程曾出現過哪些相關症狀，都必須仔細探查，而症狀對學業、工作表現、社會人際造成的影響，也都必須釐清清楚；在治療史方面：是否曾經接受過治療、治療的歷程、對治療的反應，有無其他精神科共病或生理疾病史等，也都是重要的資訊；最後，我們還必須蒐集其他佐證的資訊，才能更完整了解個案在不同情境下的表現與人際互動[2]。除了臨床觀察與晤談外，成人ADHD的標準化評估量表，也是良好的輔助診斷工具，包括Corner’s Adult ADHD Rating Scale (CAARS)、Adult ADHD Rating Scale (ASRS)、Brown Executive Function Attention Scales、Wender Utah ADHD Rating Scales，目前有中文版翻譯且經過信效度審核的為ASRS-成人ADHD自填量表，當中包括18個題目涵蓋了ADHD診斷所需的症狀，可供一般成人自我篩檢，但確切診斷仍須經由醫師進行完整的臨床評估[3]。目前台灣核准治療成人ADHD的藥物有中樞神經活化劑-利他能、專思達、利長能，及正腎上腺再吸收抑制劑-思鋭，若18歲前曾診斷ADHD，18歲後仍有藥物治療之必要性，則可依病人臨床需要持續開立藥物治療，但若在成年前未曾就醫接受評估，則依目前健保規範只有利他能有健保給付，其他藥物則需自費開立。使用ADHD的藥物時必須注意心血管相關風險，因此最好定期監控血壓、心跳，可能會出現的副作用則包括心悸、胸痛、頭暈、頭痛、失眠、情緒煩躁及食慾降低[4]。在為成人開立ADHD藥物時，應從低劑量開始，再積極將藥物上調至適當劑量，以求達到藥物最大效益及可忍受的副作用之平衡。至於應使用何種藥物，則需考量個案的症狀影響及生活需求、相關身體疾病史，與醫師進行詳細的討論，才能找到最適合的處方而達到治療的最大效益。參考文獻1.Katzman, M.A.; Bilkey, T.S.; Chokka, P.R.; Fallu, A.; Klassen, L.J. Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. BMC Psychiatry 2017, 17, 3022.Haavik, J.; Halmøy, A.; Lundervold, A.J.; Fasmer, O.B. Clinical assessment and diagnosis of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2010, 10, 1569-15803.Pettersson, R.; Söderström, S.; Nilsson, K.W. Diagnosing ADHD in Adults: An Examination of the Discriminative Validity of Neuropsychological Tests and Diagnostic Assessment Instruments. J Atten Disord 2018, 22, 1019-10314.Habel, L.A.; Cooper, W.O.; Sox, C.M.; Chan, K.A.; Fireman, B.H.; Arbogast, P.G.; Cheetham, T.C.; Quinn, V.P.; Dublin, S.; Boudreau, D.M., et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle aged adults. Jama 2011, 306, 2673-2683.

有ADHD孩子的家庭，教養是件困難的事，因為ADHD症狀會干擾親子的互動品質，而影響了其中一件最簡單也最重要的事：就是孩子「為何會聽話」。亞洲地區的父母，是一群非常辛苦的父母，原因無他，因為這裡的文化把孩子的發展好壞大多歸於父母的教養，孩子的好是家長的成就，孩子的問題就是家長搞出來的。結果當然不是如此。一個人的發展及最後表現的行為，是多因子造成的，用研究方法的基本觀念來說明大家就容易懂，Y(結果)=a+b1x1+b2x2+b3x3+...父母頂多就是其中的x1而已，還有先天氣質、身體狀態、經濟、學校、朋友、工作...。以前台灣的日子過得不好，能養活孩子就不錯了，教養的事有多少教多少，現代人經濟較好了，所以教養這件事開始重要了起來，於是父母學變成顯學，市面上已經有數不清的書籍、雜誌、課程，告訴父母要這樣做那樣做，然後「怪父母」這件事，也開始變成顯學。然後，越來越多的父母變得很焦慮，不知道自己會不會害孩子沒有發揮天分，把天才教壞了，因為所有的資訊都告訴父母每個小孩都有天分，教不好是你造成的，所以才有父母在小孩一歲就帶去做潛能開發。而這個焦慮在ADHD或特殊孩子的父母身上，那就是幾倍的擴大，老師的聯絡簿、同學或其他家長總是抱怨，孩子無法表現出一般人做得到的程度，無法合乎發展階段的社會行為，不只引來別人的側目，還有明暗都傳達出對父母能力的質疑，特別是針對媽媽。所以我們的研究發現，ADHD的媽媽的確過得比一般孩子的媽媽不好 [1]。真的是一群辛苦的家長因為這樣的辛苦，面對孩子時就會有希望孩子要做這些、做那些的情緒，給更多的教養，投入更多的資源，無非就是希望孩子快點改變、能力變好。孩子感受到了，也知道父母想要他改變的心情及焦慮，可是，ADHD是大腦發展的問題，不是想改就能改，於是，孩子知道卻做不到的挫折，也很快就變成父母的挫折及學校環境的挫折。如果不了解ADHD的本質，怪孩子、怪父母、怪老師，就成為一個跳不開的無限循環。一個國小三年級的孩子，有天跑到學校四樓想往下跳，媽媽事後問孩子為什麼？孩子說，因為自己不乖，媽媽花了很多錢讓他去上很多課，包含藝術治療、心理治療，結果自己只改了一點點，很多時候還是控制不住自己的行為，覺得很對不起辛苦的媽媽；如果自己消失了，媽媽就不會辛苦了。媽媽聽了，才驚嚇地把孩子帶來診間。在這樣的惡性循環當中，最危險的，就是讓父母沒有喘息的空間去做家庭中最簡單卻最重要的事——就是「單純的陪伴」。在ADHD行為治療中，除了各種技術外，其實有一條最核心的基礎，就是要刻意排出20-30分鐘的「快樂時光」。所謂的快樂，其實就是「不做任何教導的純粹陪伴」，可能是吃完飯後大家一起散散步、餐桌上聽聽家人彼此一天發生的事（記得沒有評論沒有教導，一教就不快樂了），或者是一起騎腳踏車去兜風。因為不帶目的的陪伴，就是輕鬆的、純粹的，甚至是溫暖的家人的關係，因為是家人，才會在一起，因為在一起，才慢慢形成真正家人的關係。因為有這種最單純的關係，所有好的事才會發生，困難的事才能撐得過去。單純的陪伴，簡單卻最重要的快樂時光。所以，怎麼樣讓父母撐出一個喘息的空間來，安心並單純地陪著孩子，就成為了ADHD家庭往前走的重要關鍵。 參考文獻 1.Chen, V.C., et al., Symptoms of attention deficit hyperactivity disorder and quality of life of mothers of school-aged children: the roles of child, mother, and family variables. Kaohsiung J Med Sci. 2014.

在父母或老師與孩子的教養過程中，會有非常多的策略與方法，比如說行為治療。行為治療常被拿來討論的是它的一些策略跟方法，比方說增強或處罰，行為分析、表格製作、記錄及回饋等等。然而在討論行為治療的各種策略之前，其實有一個更重要的基本前提是比較少被注意到的，那就是父母、老師跟孩子的關係。事實上，在討論行為治療的教科書中，最前面的章節會特別強調「關係」這件事及「如何建立良好關係」，包含快樂時光、如何隨時看見孩子的優點等等，這也呈現出行為治療強調的重點在於「正向的鼓勵」這一件事情。為什麼呢？因為這才是建立良好關係的基礎，也是孩子為什麼會改變行為的基礎，除了他可以得到的實質回饋之外，更重要的是，他可以得到來自於父母老師給的「社會性回饋」這件事情。「社會性回饋」為什麼重要呢？因為正向的社會回饋是建立關係的關鍵，而良好關係才是小孩子願意行為改變的起點。忽略了這一點，常常會讓父母老師花時間在懲罰，但沒有良好關係作為基礎的行為治療往往效果不彰。在建立關係這件事情上面，有一個簡單的方法是可以做的：教科書會建議在父母或老師的口袋裡面放三顆彈珠，每一次父母或老師摸到口袋的彈珠時候就會想到，「噢，對了，我這個時候應該來認真看孩子有哪些好的部分，並且具體地把這些好的部分告訴孩子」，這就是建立正向關係的既簡單又有效的動作。那為什麼是三顆彈珠呢？因為希望一天中能看見孩子及回饋孩子正向的地方要三次以上。這一點對亞洲社會，比如在台灣，是非常重要的一個策略。因為台灣的父母常常用說理的方式來教導小孩，希望小孩子表現良好，表現得可以在社會的情境中被社會所接納，這當然跟教育中深受儒家思想的部分有非常大的關係（想想看論語孟子有多少在講人生大道理，想想教育有多少在做這件事）。然而這樣的道理傳遞過程中，尤其在時間不是很夠的狀態下，常常會變成是單向式教導，於是父母、老師跟小孩關係變成比較像是教練的關係。當家庭常常處於這種單向教導的情況下，感情層面往往被忽略，感情基礎就不夠，尤其像ADHD這樣的孩子，常常因為症狀引起負面回應（像是學校的行為問題、家庭跟其他成員互動的問題等），小孩處在被監督、命令、講道理的時間就會多到無法想像，父母往往就漏掉了正向關係培養的機會。因此要刻意地提醒自己，去刻意地看見孩子好的那一面，這在台灣的ADHD的家庭中就變成是非常重要的功課，甚至是必須要被刻意訓練出來。那麼，你會想問：孩子什麼樣行為可以被正向鼓勵呢？其實多得是！他成績不好但每天都去上學，這表示他擁有堅強的意志，面對環境逆境的困難（像是逆流而上的小魚）；他在許多搞砸的時間外，也有一些安安靜靜在做自己的事情的時候，那個時間就非常值得被讚揚。簡單具體地講他哪一個時刻沒有搞砸，那個時刻對他而言就是一個表現好的時候，必須要被「刻意」地注意並特別地提出來。 為什麼這很重要呢？很多ADHD小孩子和大人相處的經驗多處於因症狀而被指責的狀態下，那他要怎麼知道什麼是好的部分？因此當他經驗過好的行為又被指出來的時候，他就可以了解到：「原來這個是好的部分」。相反地，如果沒有這部分，他跟父母老師相處的經驗都是在不好的行為上，他反而熟悉的是這些不斷地被提醒的不好行為，他就會不知不覺中去做他熟悉的行為，即使那是常常被指責提醒的地方，因為魔鬼就藏在「常常」之中。在父母跟老師對孩子的教養上，關係永遠是開始、過程與終點中最關鍵的因素，而這關係有效的地方都是正向的、關心的、支持的、體諒的關係，是因為這種關係的溫暖，讓孩子在要決定做好做壞的時候，他會多想一下這些關心他的人，而盡量在他的能力範圍去避開危害的事情。然而我們看到ADHD的孩子，後來很多發展成品行疾患，常常做一些社會犯規的行為，攻擊、逃家、逃學、偷竊、欺負他人，而這些發展行為常常是不是ADHD一開始就有的，反而是慢慢地在家庭跟學校的教養負面關係中發展出來的、一種抵抗社會規則及尋求自己存在感的方式。因此家庭跟學校和孩子的關係，如何不被外在強大的ADHD的症狀所淹沒，如何不是一直投注在負面處罰的策略之中，而能培養出一種挖掘所有可能優點的能力與眼光，並且有效地回饋給孩子；以及讓孩子知道ADHD只是他的一部分而已，而不是他的全部，他那一些不被ADHD影響的好的一面，仍然是被這個世界所看見，而這個世界仍舊喜歡他這個部分，甚至相信這部分才是他真正的模樣。如果這樣的話，他是一個「有ADHD症狀的好孩子」，而不是「他只是ADHD」而已。當然在ADHD症狀如此強大的影響中，父母老師如何有這樣的能力不被表象影響，這能力顯然比其他照顧一般孩子的父母老師所需要的能力要更強大，因為照顧這樣孩子要付出的社會成本是一般人的4-5倍。這背後能力的需求，成為父母老師的極大挑戰及挫折，我們常常理想化地提醒父母要建立這樣的能力時，也忽略了這些照顧者被ADHD症狀耗盡心力的耗竭狀態，這也是在談論ADHD教養時，不小心就忘了同理照顧者的辛苦，反而成為過度理想化照顧者的指責壓力。當照顧者的辛勞未被看見，就更讓ADHD孩子受症狀封印的那好的一面被埋沒，也減低了建立正向關係的可能性。而環境，包括治療的環境，如何同理、陪伴、支撐與開創父母老師可以有與孩子建立關係的空間，能在這空間中擁有去和孩子建立正向關係的能力，就變成ADHD治療過程中非常重要的一環。

注意力不足過動症(ADHD)是一種神經發展障礙，其主要的特徵包括不專注和過動/衝動症狀，且對於社交、學業、和/或職業功能產生負面影響。 雖然 ADHD定義為兒童時期的疾病，但越來越多的證據顯示ADHD會持續到成人，或者在成年時才被發現診斷[1]。跨國的研究指出成人的盛行率平均是3%[2]。成人接受ADHD的治療可以改善功能和生活品質，和減少意外發生和物質濫用的風險[3]。因此，本身有接受ADHD藥物治療的女性也可能想要在懷孕期間持續地使用ADHD藥物以維持藥物對生活的助益[3]。中樞神經活化劑包括Amphetamine和Methylphenidate被認為是治療ADHD的第一線藥物[4-6]。關於在懷孕時期使用中樞神經活化劑的資料很少，動物研究發現使用非常高劑量的Amphetamines可能會增加心臟和其他胎兒畸形的風險[7]。人類研究的資料非常有限，目前沒有發現使用此類的藥物有增加畸形的風險[8]。動物研究中發現非常高的劑量的Methylphenidate會有增加某些特定畸形的風險，但大部分的研究使用相對的劑量並沒有發現有致畸胎的效應[9, 10]。有越來越多的懷孕女性和育齡婦女使用中樞神經活化劑，以下介紹的這篇文章目的是要調查此類的藥物在懷孕早期的安全性[11]。這篇文章是使用世代研究的方法，調查美國醫療保險人群的資料，源於2000 至2013年期間Medicaid Analytic eXtract，和使用北歐健康註冊機構在Medicaid Analytic eXtract中2003-2013年的資料(丹麥、芬蘭、冰島、挪威和瑞典)。納入了共計1,813,894名美國公共投保懷孕和五個北歐國家2,560,069單胎活產懷孕。估計的相對風險是考量既存的精神疾病和其他潛在的混淆因素。美國和北歐數據的相對風險估計是使用fixed-effects meta-analytic approach匯集在一起。目標調查Methylphenidate和Amphetamines在第一孕期期間的使用與後續造成胎兒先天畸形和心臟畸形次分組的相關風險。結果發現在美國的資料中共1,813,894例的妊娠，未接觸過中樞神經活化劑的嬰兒中，每千名嬰兒中有35.0人被診斷為先天性畸形，而Methylphenidate組為45.9人，Amphetamine組為45.4人。而關於心臟畸形，每1000名嬰兒的風險分別為12.7（95%CI，12.6-12.9），18.8（95%CI，13.8-25.6）和15.4（95%CI，12.5-19.0）。對於Methylphenidate，任何種類的畸形調整後的相對風險為1.11（95%CI，0.91-1.35），心臟畸形則是1.28（95%CI，0.94-1.74）。對於Amphetamines，沒有觀察到增加的風險：任何畸形為1.05（95%CI，0.93-1.19）和心臟畸形為0.96（95%CI，0.78-1.19）。複製分析北歐的資料，包含Methylphenidate使用於2,560,069次懷孕，結果顯示心臟畸形的相對風險為1.28（95％CI，0.83-1.97），匯總估計值為1.28（95％CI，1.00-1.64）。簡而言之，此研究顯示美國的孕婦若在第一孕期使用Methylphenidate，胎兒畸形的風險是比未使用藥物略為增加，但使用Amphetamine則未有相關風險增加的狀況；北歐的孕婦若使用Methylphenidate，胎兒出現心臟畸形的相對風險比未使用藥物也略為增加。此研究考量育齡婦女和懷孕早期婦女ADHD症狀的治療，這篇文章的結果或許有助於判斷使用替代治療策略的風險和益處。因此，若有接受藥物治療的ADHD女性患者想要懷孕，仍建議事先與您的醫師仔細討論服藥的必要性與風險，做出最適合的決定。 參考文獻 1. Agnew-Blais, J. C., et al. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood .JAMA Psychiatry. 2016.2. Fayyad, J., et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2007.3. Andrade, C., Risk of Major Congenital Malformations Associated With the Use of Methylphenidate or Amphetamines in Pregnancy. J Clin Psychiatry. 2018.4. Karlstad, O., et al. Use of drugs for ADHD among adults-a multinational study among 15.8 million adults in the Nordic countries. Eur J Clin Pharmacol. 2016.5. Renoux, C., et al. Prescribing trends of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) medications in UK primary care, 1995-2015. Br J Clin Pharmacol. 2016.6. Thapar, A., et al. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2016.7. Nora, J. J., et al. C.Malformations in mice induced by dexamphetamine sulphate. Lancet. 1965.8. Milkovich, L., et al. Effects of antenatal exposure to anorectic drugs. Am J Obstet Gynecol. 1977.9. Beckman, D. A., et al. Developmental toxicity assessment of d,l-methylphenidate and d-methylphenidate in rats and rabbits. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2008.10. Teo, S. K ., et al. D-methylphenidate and D,L-methylphenidate are not developmental toxicants in rats and rabbits. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2003.11. Huybrechts, K.F., et al., Association Between Methylphenidate and Amphetamine Use in Pregnancy and Risk of Congenital Malformations: A Cohort Study From the International Pregnancy Safety Study Consortium. JAMA Psychiatry. 2018.

很多人經常問我：「喝酒可以幫助睡眠嗎?」我會反問他：「你有睡不著的問題嗎?」得到的答案多半是肯定的。酒精是中樞神經的抑制物質，因此，喝了酒容易覺得昏昏沉沉的想睡覺，所以大部分的人便以為喝酒能夠幫助入睡，然而「入睡」並不等於「好睡」，喝酒是否能夠助眠，讓我來為大家說分明。酒精就像披著羊皮的狼，引誘著失眠的病人靠近，但喝了(大野狼現身)就會對睡眠產生傷害。研究顯示，透過偵測酒後睡眠的腦波頻率和震幅，發現使用酒精會嚴重影響深層睡眠的發生，甚至有人一個晚上都沒有出現過深睡腦波！而原因來自於自然的睡眠是從內而外的誘發過程，就像交響樂團中有一個指揮家，協調著每個演奏者吹奏睡眠的音符，聲音有大有小、節奏有快有慢，協奏出睡眠的樂章。當過量的酒精進入大腦，每個神經元都被酒精抑制活性，當然也包括那位睡眠的指揮家，大腦進入各吹各的調的情況，從腦波觀察到的睡眠型態多半是淺眠，無法進入深沉的睡眠。另外，酒精也有利尿的功能，喝酒後頻繁的夜尿，也會讓讓睡眠持續中斷。另一個可怕的副作用則是睡眠呼吸中止。酒精會使呼吸道附近的肌肉變得鬆弛無力，打鼾與睡眠呼吸中止的情況會更嚴重，而一旦大腦偵測到因呼吸中止後缺氧的狀態，就會想辦法讓我們清醒，增加呼吸道的張力確保氧氣供應無虞，導致大腦一直在睡睡醒醒中切換，自然無法維持深沉的睡眠。也因此，當人們帶著宿醉醒來時，他的大腦已經跟酒精奮戰了一整夜，自然會覺得疲倦和頭痛不舒服。甚至當飲酒的酒精濃度過高，嚴重抑制中樞神經，達到缺氧也叫不醒你的程度，呼吸中止的大腦缺氧加上交感神經的亢奮，就有可能發生如腦中風、心肌梗塞等心血管事件，嚴重的話可能還會造成憾事。之前在文章中跟大家提過，大腦需要深層的睡眠來進行各種功能的整理，不像電腦關機了就什麼事也不能做。深睡中的大腦用來修復、排毒、調整情緒和鞏固記憶…..等等功能，一旦受到了酒精的抑制，這些原先該於深睡期進行的大腦功能，也將連帶受到影響。許多失眠的病人可能由於其他合併的精神或情緒問題，想要透過飲酒讓自己放鬆，減緩緊張或憂鬱的情緒。但在這邊還是要提醒大家，過量飲酒有可能會適得其反，暫時性的麻痺卻反倒讓自己陷得更深喔！為了防止酒精干擾睡眠，控制飲酒的量與時間便十分重要，由於每個人對酒精的代謝率不同，一般建議在睡前3小時就不宜飲酒。此外，酒精和安眠藥萬萬不可同時使用，因為兩者同樣有抑制中樞神經的作用，除了增加前述提到的心血管事件風險，也有可能造成嘔吐物吸入和跌倒的危險，因此千萬不可併用酒精與安眠藥物喔！ 參考文獻1. He, S., Hasler, B. P., & Chakravorty, S. (2019). Alcohol and sleep-related problems. Curr Opin Psychol, 30, 117-122.2. Park, S. Y., Oh, M. K., Lee, B. S., Kim, H. G., Lee, W. J., Lee, J. H., Kim, J. Y. (2015). The Effects of Alcohol on Quality of Sleep. Korean J Fam Med, 36(6), 294-299  

大學二年級的他因為同儕適應問題來到了我的治療室，訴說著自己好像生活白癡，很多家事都不會做。要怎麼教導孩子學會做家事這項基本生活自理功能呢？以下有幾個小技巧，大家可以一起來思考看看！「我好像生活白癡…不會煮飯、不會刷洗浴室、不會用洗衣機…每次都因為宿舍的事情跟我的室友吵架，他都說我爸媽應該要教我好多本來應該是家裡要教我的事…；我常常在想，以前我爸媽老是要我去唸書，沒有讓我做家事，是不是反而害了我…？！」大學二年級的他因為同儕適應問題來到了我的治療室。學習的事學校教，那家裡的事，就只有家裡教了。孩子要學會如何成長為可以獨當一面的大人？除了知識學習之外，能夠好好生活、好好照顧自己也是相當重要的一種能力。我通常不會把家事視為一種「責任」，所謂「家中的每一份子都要分擔的工作」，這樣好像將家事冠上了一種沉重的壓力，但其實家事不就是在家中生活得要學會做的事嗎？如果學會盥洗沐浴、學習進取是必要能力，那麼學會如何好好照顧自己的生活事務也是必要能力。既然是必要能力，就不會有性別差異、不會因為做不好就不用做、更不會為了加強其他能力而犧牲這個面向；畢竟不會只有男生要學會自己穿衣服、女生不用；也不會因為孩子一下子學不會自己刷牙，就放棄引導他學會這項個人衛生；更不會為了要孩子學會注音符號，就說他可以不需要學會自己用餐。所以，要怎麼教導孩子學會做家事這項基本生活自理功能呢？以下有幾個小技巧，大家可以一起來思考看看！一、善用孩子的內在動機一般孩子兩三歲開始會有一種「我要自己做」的動力，說要自己刷牙、自己開門等等，那是他們想要確立自我價值的時候；所以無論孩子說想要做什麼，只要不危及性命，就應該放手讓孩子自我學習。孩子說想要自己吹頭髮、想要洗米、打蛋，都可以讓他們盡量嘗試。如果擔心孩子自己做，會搞得更糟，就預先做好心理準備及保護措施吧！然後無論如何都要肯定他們的付出。比如當孩子說想要自己洗米，爸媽就可以在米鍋下面再放一個更大的鍋子接住孩子散落的米粒（甚至洗出來的比留在鍋裡的還多）；孩子說想要自己摺衣服，就一件兩件衣服讓孩子慢慢試試看（不需要混在一起，以免把其他原本摺好的又用散亂了～）二、自然情境的模仿學習父母備餐的時候其實不需要刻意隔絕孩子，只要確保孩子在安全的情境下，讓孩子從旁觀察父母從事家務的過程，也會讓孩子自然而然地學會這些家事；比起塑膠玩具，孩子其實更喜歡真正的廚房用物與打掃用具。對小小孩來說，並不會覺得家事辛苦，反而充滿好奇趣味：「蛋為什麼本來像水一樣，媽媽弄熱就會變軟QQ？好神奇～」、「媽媽說我不可以玩水，但是洗菜就好像在玩水一樣~」切菜的時候也給他們一根在一旁摸索，洗廁所的時候也讓他們拿一根小刷在一旁幫忙，家長帶著孩子一起做，讓孩子感覺能跟父母一起完成這些家事的感覺很棒。也因為家務能力很重要的是觀摩學習，所以要用口語及實際行為示範，教導孩子執行步驟，不要認為孩子只要看了就會了，任何再簡單的動作都有可能因為沒有參透箇中奧秘而失之毫釐差之千里。比如盛湯倒水，孩子不一定能覺察他們經常潑灑出來是因為他們的水壺或湯匙拿得太高，而且沒有扶著杯碗作為固定的緣故。三、品質不是重點，持續學習及逐漸進步才是正解許多父母都會擔心品質不佳、或者擔心孩子花時間執行家務將導致只能有較少的時間溫習課業，而不讓孩子執行家務；但事實上，本來就不該期待他們這輩子第一次拿起鍋子就成為主廚，所有事物的學習都是循序漸進、由簡入繁的。一開始讓孩子學習搓洗一顆青椒、接下來剝成小塊片狀（拿一個大鍋子承裝食物碎屑，否則家長會打掃得很懷疑自己為什麼要讓孩子「幫忙」）、接下來用牛排切刀練習，更大一些就可以用真正的菜刀和砧板處理食材了，而每一次都引導孩子看見自己的進步，肯定他們能吃到自己親手處理食材的成就感，便能更加誘發孩子的內在動機。四、無論品質與是否應當，都要讚許孩子自助助人你在便利商店結帳，你會向店員道謝嗎？當你從計程車離開，你會向司機道謝嗎？他們的工作就是為你服務，但你還是會覺得禮貌尊重對方是重要的吧？那為什麼孩子在家裡做了家事，卻被視為應該？或者甚至被責備品質不佳呢？每個人都需要被尊重，無論年紀多小都是。於是，無論品質如何、無論父母是否三催四請，只要孩子做了家事，就值得好好誇讚他，「謝謝你擦桌子，有你幫忙我覺得好貼心」、「你幫忙打了蛋，讓我更方便煮湯；以後你長大了，也可以自己煮湯來喝耶，是不是很棒～」當孩子執行家務並贏得尊重與成就感，他會自然而然養成協助家務的習慣。五、小技巧讓家事變有趣同樣一件事情，帶著有趣喜樂的心情，或者帶著責任義務的壓力去做，會讓那件事情在我們心中的感受大不相同，既然都要培養家務習慣，讓它做起來更有趣不是很棒嗎？我嘗試將同理心和觀察力運用在家務協助上，效果很不錯～「喔，身為一張沒有手的桌子，如果髒兮兮的，一定會很希望有人可以幫他擦乾淨~你有看到還有哪裡沒擦乾淨嗎？」長子用遊戲的方式引導么兒一同收拾玩具與客廳的方式也很不錯～「弟弟，我們用袋子裝玩具，再用怪手和拖吊車把他們送到玩具室，就好像工程車出任務一樣！你做得超棒，開車很帥喔！再出一趟任務吧～」 六、謹慎使用酬賞獎勵的行為介入社會心理學研究發現「過度辯證效應」，當我們從活動當中獲得酬賞時，反而會失去原先興趣；我們會認為自己之所以做這件事情是因為這項酬賞，而非出於內在動機，於是當之後沒有酬賞時，我們就不願意去做那件事情。比如孩子可能本來沒有很喜歡洗碗，卻也並非特別排斥；但如果你說洗碗就給十元零用錢，以後沒有零用錢他就完全不會去做。其實如果善用孩子的內在動機，以及養成照顧自己及家庭協助的習慣，並不需要用任何獎勵來酬賞孩子做家務事的行為。孩子學會刷牙你會給他錢嗎？不會，你會大大肯定他的成長進步，讓他覺得自己很棒，成就感和內在動機是人之所以去做任何事情的最大動力，所以只需要好好肯定並感謝孩子的協助就可以了。如果你家小孩已經成長為青少年，之前來不及訓練他自我照顧的能力，現在想培養家事習慣該怎麼辦呢？請好好跟孩子溝通，告訴他你也許之前沒有注意到，但現在覺得孩子成長離家的時間越近，教導孩子好好照顧自己的能力非常重要，並與孩子好好溝通學習家事能力的必要，獲得孩子的理解之後有共識地進行家事能力的培養。一開始孩子可能會非常排斥，三催四請才勉強動一下，沒關係，爸媽千萬要忍住，提醒自己好好執行前面第三和第四點就可以了。無論他們年紀多大，如果未曾培養家事習慣，他們掃地的品質可能比七歲孩子還差，但當然只要肯做，他們學習的速度是非常快的。所以把握第三點原則，品質不是重點，持續學習及逐漸進步才是正解；以及第四點，無論品質與是否應當，都要讚許孩子自助助人。永遠謝謝孩子的幫忙，並引導孩子看見自己的家事品質正逐漸進步，他感受到成就感，慢慢就比較不會排斥，也會更感受到家事執行在幫助自己成長、也幫助家庭運作的好處喔！

他們是從小衝突不斷的三兄弟，長大之後的關係未見好轉，現在因為父親遺產鬧得不可開交。隨著治療進展，我們不得不殘忍地覺察，孩子們不是沒有手足緣份，而是當初的家庭教養無意間促成了如今的兄弟鬩牆。 「本來想說生個兄弟姊妹讓他們互相作伴，小時候還會分享耶！現在卻像是仇人一樣…」一年前，他們的母親，我的個案，來談時的苦惱無奈還深深印在我的腦海。他們是從小衝突不斷的三兄弟，長大之後的關係未見好轉，現在因為父親遺產鬧得不可開交。 隨著治療進展，我們不得不殘忍地覺察，孩子們不是沒有手足緣份，而是當初的家庭教養無意間促成了如今的兄弟鬩牆。長輩經常對大哥說：「大的要讓小的，你看弟弟都這麼乖這麼聽話~你太小心眼了，不要那麼計較，要會分享～」；然後對弟弟們說「你們不要吵架，不然都不要玩。」長大後大哥得到了「當老大真的很衰，什麼都要讓小的」的結論，大弟則有「家人自己要偏心，你裝什麼可憐，我夾在中間更慘～」的防衛心理，小弟則是對於兄長們充滿愧疚、委曲求全。 為什麼小時候會分享的孩子，長大卻心存怨懟呢？因為那是為了迎合大人要求、避免責備、為了當大人心中大方無私的乖孩子、為了能存活下來的「表面分享」。為什麼被分享的孩子，內心卻不會對兄姊感恩呢？因為他感覺這些是大人要給他的，並不是兄長給的，於是他不會感受到手足情誼；或者因為無故坐享利益而對於兄姊感到抱歉、罪惡感，同樣對於手足關係無益。 其實珍惜的東西不想要給別人，應該才是符合人性的。互動不睦的同事莫名其妙跑來，在你很寶貝的新iphone上面胡摸亂按，你會愉快包容覺得沒關係嗎？你好不容易得到美味蛋糕，一個很愛裝熟的朋友說他也要跟你分一半，你做何感想呢？ 但是，如果關係好的時候就不一樣了。你可能會很開心的拿iphone跟好友湊在一起研究新功能，就算被他摸得都是指紋也沒有關係；甚至在他說不需要下午茶時，你還主動把自己的蛋糕切一半給他說「一人一半、感情不散」。對吧？ 所以，也許重點不是「不吵架」或「分享的行為」，而在於「友愛的關係」，我們可以善用以下六點，教給孩子發自內心的關愛彼此，進而願意減少一些自身獨得利益，從共好的過程當中感受到互相友愛的充實滿足。 一、 每個孩子都需要愛與陪伴，不因長大或手足就失去關注 每個孩子都需要愛與陪伴，長大了也許不會像襁褓嬰兒一般整天抱著，但是會多了和父母一起討論生活感受的心靈交流時刻，孩子不會因為長大而失去父母的關愛，當他看著年幼的手足受到父母的照顧時便不致忌妒吃味。最好可以各自安排陪伴每個孩子的獨立時光，每個孩子在那個時刻感受到自己可以得到大人全部的關注，比如單獨帶著老大就醫、單獨帶著老二去買晚餐等。 常常大人花很多時間處理了「鬧事的」、情緒激躁且行為問題較多的孩子，卻忘記了那些「不需要大人操心」的孩子，他們溫和順服不代表不需要被關愛，還是要花心思給予適當的注意與陪伴。 二、 手足是雙贏而非利益減半 如果有任何飲食都要盡可能地為雙方準備，玩具有些可以是個別的，有些是公用的，但要盡可能讓雙方感到安心與共好：「他有的，我也有」、「我們可以交換玩」、「一起玩更開心～」、「我和哥哥各有一隻恐龍，但是我們一起，兩個人就都有兩隻了！」，讓孩子感覺因為共好而帶來了雙贏～ 在超市幫弟弟買了想要的多多和哥哥想要的餅乾，但兩人看到的時候會不會也想要彼此的東西呢？所以可以對孩子說「你願意用一點餅乾交換弟弟的多多嗎？（也許不要買太小瓶的，這樣弟弟會感覺少得很明顯）這樣兩個都吃到，不是很棒嗎？」讓孩子感覺到共享利益是拿自己的去交換其他的資源，孩子覺得自己得到更多，而比較不會著眼於自己少掉的部分。但如果大人說「你是哥哥，餅乾那麼多，你分一些給弟弟，不要那麼小氣；弟弟的多多那麼少，你以前小時候也喝很多了，就給他喝就好了～」這可能就會讓兄姊感受到自己的東西被分給了別人而心有不平～ 三、 避免任何競爭比較、盡可能公平不偏愛 手足從出生的那一刻開始就是競爭關係，長子女原先擁有的一切都從「我的」變成「我們的」，弟妹也從出生開始就得適應與手足共享父母的愛以及資源，例如「你們比賽誰吃的比較快、誰跑得比較快」、「妹妹你為什麼不像姊姊一樣自己拿本書去看」、「哥哥長得像爸爸五短身材，妹妹則長得像媽媽很漂亮～」等，言下之意都有某一方會是父母比較重視的，這無形中強化了孩子在心中爭奪父母的喜愛，也讓他們無法真正欣賞對方；如果改成直接的肯定鼓勵話語，例如「加油、快快吃喔！」、「妹妹你要不要看書？」可能會更好一些。 但是，就算在家裡再怎麼努力不對手足比較，他們在學校或其他社交情境也會在心裡自動進行社會比較，一定有哪一方較為突出，這時候就要引導孩子自我肯定、互相欣賞。 四、看見孩子的個別差異、引導互相欣賞友愛 如果可以引導兄姊欣賞弟妹的單純直接、弟妹欣賞兄姊的成熟多聞，孩子互相欣賞，將會促進彼此的友愛關係。例如「弟弟玩太累，爬椅子到一半就直接睡著，好可愛～」、「哥哥你怎麼知道那麼多？你很認真在長大耶～」 而且每個孩子都有自己相對優弱勢，有的孩子擅長體育美術，有的擅長學科思考；有的孩子溫吞隨和，有的性格熱情直率；沒有哪一種比較好，就只是不同而已。例如可以說「弟弟很會畫畫，很不錯；哥哥的空間概念很好，蓋出來的樂高很棒呢～」這樣不僅促進手足關係，也能幫助孩子欣賞自己、提升自我價值感。 五、先處理心情、再處理事情 再好的朋友都會意見不同、再相愛的伴侶都有彼此不滿的時候，所以手足之間有衝突是非常自然的。當大人面對衝突而感到心煩意亂時，很可能因此說出過當的話語而無意間傷害了孩子與手足關係，所以大人必須先處理自己的心情，再來處理孩子的事情。 先深呼吸安定自己的心情，在腦海中預先思考應該如何處理，直到感覺自己可以平穩安定地處理衝突之後再做出行動。而孩子發生衝突時，一定也會影響他們自己的情緒，甚至可能會揮打對方使衝突更為嚴重。 所以第一時間父母可以先溫柔地隔開孩子們，如果情緒過於激動無法詳述發生衝突的過程，可以先讓孩子喝杯水、含顆冰塊或是梅餅冷靜一下，之後再個別傾聽雙方說詞、做出協調，和緩示範解決衝突的過程將有助於孩子在過程中學習，未來就算沒有大人幫忙，也可以自己處理衝突。 六、不要評價孩子的行為，旨在示範處理衝突的技巧 孩子經常在互相陪伴遊戲時擦槍走火，他們並非對彼此懷抱敵意，所以如果不小心發生衝突，不要過度放大孩子的行為，或者因而取消雙方權益。這些話語會將孩子的行為冠上敵對的內在動機、或者孩子會認為是對方拖累自己失去權益，而加深雙方嫌隙。例如「你剛剛是故意推妹妹的吧？」、「你幹嘛搶哥哥的玩具？強盜喔？」、「你們吵架就乾脆都不要玩，沒得玩就不會吵了～」 只需要安撫承接孩子心中不快，引導雙方互相理解，替彼此行為找到合理解釋及共識（找臺階下），每次遇到衝突時都用溫和堅定的態度持續執行，就會逐漸引導孩子學會彼此理解包容，學會處理衝突。例如「哥哥的力氣比較大，所以輕輕一揮弟弟就飛出去了，所以兩個人玩打架遊戲都要小心～弟弟你也不可以太用力，哥哥如果很痛，可能就不想跟你玩囉～」、「妹妹你喜歡哥哥的玩具所以想拿嗎？但是哥哥還在玩啊～我們先玩別的，等一等再看哥哥願不願意借你玩好嗎？」、「我們玩具玩到很不開心，要不要休息一下喝點果汁，等等再看要玩什麼好嗎？」 手足如果可以互相欣賞友愛，即便遭遇任何爭執也能依靠父母教養的方式解決衝突；日後逐漸成長，深厚的情感也可以讓他們互相體諒、共同面對難關與照顧父母的議題，成為永遠合作依靠的至親。

「ADHD的孩子也會有憂鬱嗎？」坐在診間的媽媽傷心地看著醫師，問了這個問題。 昨天早上，媽媽接到了學校教官的緊急電話，說她就讀八年級的兒子爬到學校頂樓說想要結束這一切的痛苦。掛上電話，媽媽抓了鑰匙就急忙驅車前往。雙手緊握著方向盤，邊深呼吸，邊努力地回想著孩子會走到這步的任何蛛絲馬跡。這不是媽媽第一次在上班時接到學校的電話，從小學到國中，媽媽常因為各種狀況被要求到校處理，舉凡意外、衝突、打架、情緒暴走等事件。雖然孩子曾在小三被診斷ADHD，醫生建議需要藥物治療，但是媽媽總覺得她願意給孩子無盡的包容與支持，相信孩子長大後自然會成熟明白事理。但是，媽媽卻記不起來孩子這段時間什麼時候開心過，曾經燦爛的笑容似乎在好久以前。小六以後的他，渾身是刺、難以靠近，但媽媽總相信這就是青春期的風暴，終究會過去的。但真的是這樣嗎？有什麼好憂鬱的呢？很多家長在診間常有一個疑問，孩子們只要好好念書，不用面對賺錢生計的問題，哪來的壓力？怎麼會有憂鬱呢？其實，憂鬱症也會出現在兒童與青少年這時期。根據統計，兒童憂鬱症的盛行率約2%；青少年則上升至4-8%。兒童青少年憂鬱症常合併焦慮疾患、對立性行為疾患、與物質濫用；且在課業、人際或是家庭功能的損害。延續到成人時期的憂鬱個案症往往面臨較多的壓力生活事件、社會支持系統較差、較低的生活滿意度 [1]。ADHD的兒童青少年合併有重度憂鬱症症的機率較一般高出5.5倍假設這些憂鬱的孩子合併ADHD時，上述狀況會更加惡化，對ADHD孩子及家長與老師的衝擊也更大，同樣的，在臨床診斷與治療上更是一個挑戰。研究顯示ADHD的兒童及青少年得到重度憂鬱症的機率較一般兒童青少年高出5.5倍，其盛行率為12% 到 50%  [2,3,4]。目前認為ADHD青少年出現共病的憂鬱症，通常就發生在ADHD診斷後數年。已知導致ADHD孩子出現憂鬱症的原因，可能是遺傳學上共通的危險因子；另外也可能因為ADHD本身症狀帶來的功能受損，而引發的情緒調節障礙及負向經驗（如：被師長、同學排斥）導致的結果。此外，對立性反抗症（oppositional defiant disorder, ODD）亦可能是引起憂鬱的中介因子。因此，若能及早介入治療ADHD症狀將有可能預防或減緩後續的憂鬱症共病[5, 6]。ADHD青少年合併憂鬱症的治療策略無論是單獨診斷有ADHD或憂鬱症的兒童，皆常有課業或社交上的困難，是故當ADHD共病憂鬱症時，患者比單純ADHD患者更需要個人化的教育計畫。臨床上應就「生物-心理-社會」三個面向評估個案，並針對個案特定的功能缺失及相關的環境因素提供個別化的治療方針[7]。根據Texas Children’s Medication Algorithm Project (CMAP)的指引在有關ADHD合併憂鬱症的藥物治療，先評估ADHD與憂鬱症何者為現階段較為嚴重的問題。如果是ADHD較為嚴重，第一步可先單獨使用中樞神經活化劑。如果ADHD與憂鬱症兩者皆未改善，則可將中樞神經活化劑換為選擇性血清回收抑制劑 (SSRI)；倘若ADHD症狀改善，但憂鬱症未改善，則可在原有中樞神經刺激劑加上SSRI藥物[8,9]。 附件一DSM-5鬱症 (major depressive disorder) 的診斷標準：以下五項（或更多）症狀在兩週中同時出現，造成先前功能改變；至少包含以下症狀之一 (1)憂鬱情緒 或 (2)失去興趣或愉悅感。 幾乎整天且每天心情憂鬱。（在兒童及青少年可以是情緒易怒） 幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興趣或愉悅感。 體重明顯減輕或增加，或幾乎每天食慾降低或增加。（在孩童，需考量無法達到預期體重） 幾乎每天都失眠或嗜眠。 幾乎每天精神動作激動或遲緩。 幾乎每天疲倦或無精打采。 幾乎每天自我感到無價值感，或者有過度或不恰當的罪惡感。 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決。 反覆想到死亡，反覆有自殺意念而無具體計劃，或有自殺舉動，或是有具體的自殺計畫。 附件二DSM-5持續性憂鬱症 （輕鬱症）(persistent depressive disorder, dysthymia) 的診斷標準：一天之中大部分的時間都覺得心情憂鬱，至少持續兩年（在兒童及青少年，心情可以是易怒的情況必須至少為期一年）。當感到憂鬱時，同時出現下列兩項（或更多）症狀： 食慾變差或吃太多 失眠或嗜眠 無精打采或疲勞 自卑 專注力差或難以作決定 無望感 參考文獻1.Angold, A., et al. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry. 1999.2.Birmaher, Boris., et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry .2007.3.Daviss, W Burleson., et al.A review of co-morbid depression in pediatric ADHD: etiologies, phenomenology, and treatment. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2008.4.Hughes, Carroll W., et al. Texas children's medication algorithm project: update from Texas consensus conference panel on medication treatment of childhood major depressive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2007.5.Kessler, RC., et al. The effects of temporally secondary co-morbid mental disorders on the associations of DSM-IV ADHD with adverse outcomes in the US National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement (NCS-A). Psychological medicine. 2014.6.McIntyre, Roger S., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder or major depressive disorder: results from the international mood disorders collaborative project. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2010.7.Meinzer, Michael C., et al. The co-occurrence of attention-deficit/hyperactivity disorder and unipolar depression in children and adolescents: a meta-analytic review. Clinical psychology review.  2014.8.Pliszka, Steven R., et al. The Texas Children's Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder. Part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2000.9.Seymour, Karen E., et al. Emotion regulation mediates the relationship between ADHD and depressive symptoms in youth. Journal of Abnormal Child Psychology. 2012.

小謙是國小三年級的男生，從小學東西很快，也很會畫畫，但是容易分心，上課會離開位置，寫字寫得很慢，閱讀的能力也較差。媽媽帶他去兒童心智科作完整評估，醫生說他是注意力不足過動症。學校老師也轉介教育鑑定，教育鑑定的結果是「學習障礙」。什麼是學習障礙?學習障礙（Learning disorder）指的是神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、知覺、知覺動作、推理等能力有問題，導致聽、說、讀、寫 或算等學習上有顯著困難者…等；在《身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法》中所稱的學習障礙，並非因智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。學習障礙的個案通常智力正常，但個人內在能力有顯著差異。其聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現有顯著困難，並經一般教育介入後，仍難有效改善。在過往的社會中，學障的孩子容易被視為不努力，或是覺得家長不用心，導致孩子跟家長覺得挫折。近年來在政府與教育單位的宣導，以及家長的敏感度提升後，我們對於學習障礙有更多了解，評估轉介率也上升，也更能夠用適當的方法評估並協助個案。ADHD與學習障礙的關係過去研究認為患有注意力不足過動症兒童，與沒有患病的兒童相比，有明顯較高的比例有學習障礙。長久的學習困難容易導致孩子自信心低落，陷入惡性循環，更容易放棄學習。而這些孩子如果能夠接受完整的注意力不足過動症治療(包含藥物治療，家長衛教，行為治療..等)，對其學業的表現，情緒的穩定，與自信心的建立，都有很大的幫助。家長可以怎麼做?如果懷疑孩子有學習障礙，建議預約就近醫療院所心智科，請醫師協助評估孩子的狀況。就診前的注意事項1.請盡量蒐集孩子的國語、數學考卷，以及孩子的聯絡簿帶到診間，給醫師評估。2.跟學校老師聯絡，了解孩子在學校的情況，以及是否在學校已經完成相關的學習評估。其實很多孩子在學校已經完成評估，但家長可能不知道或是不清楚細節，所以建議先詢問學校有哪些評估已經完成了。在家裡可以怎麼做1. 年紀小的孩子，可以多讓他練習生活自理能力(自己穿衣服、扣釦子等)，年紀大的孩子，則請他多幫忙做家事，可以訓練孩子的肌耐力。2. 多陪孩子讀故事書，訓練他閱讀的速度與能力。讀完之後跟孩子討論內容，也可以請孩子換個方式說同樣的故事，深化孩子的理解與表達能力。參考文獻1.身心障礙與資賦優異學生鑑定辦法(民國一○二年九月二日修正) 2.Lauren M Friedman , Keith McBurnett , Melissa R Dvorsky , Stephen P Hinshaw , Linda J Pfiffner. Learning Disorder Confers Setting-Specific Treatment Resistance for Children with ADHD, Predominantly Inattentive Presentation. J Learn Disabil . Jan-Feb 2013.46(1):43-51.

我不敢吃安眠藥，喝點酒好了，比較好睡許多人有失眠的困擾，因此有些人會在睡前喝點酒，覺得酒後微醺、昏昏沈沈的比較好睡。酒是具有鎮靜作用的化學物質，是一種中樞神經系統抑制劑，可讓大腦活動減慢，使人放鬆並引起嗜睡的感覺。除了失眠，也有人提倡睡前喝些『小酒』促進血液循環或養生的概念。上述常見的情形也是自我藥療（Self-medicating）的一種，以減輕人們的失眠、壓力、焦慮或精神困擾。然而，酒到底對我們的睡眠是如何作用，又造成什麼影響呢？喝酒會如何影響睡眠呢？人們喝酒後，酒精由胃和小腸吸收，進入到血液中，再由肝臟負責代謝。這個過程需要至少數小時的時間，因此，未被代謝或過量的酒精會在體內血液中循環，因而持續作用在人體。酒精對人體的作用影響有很大程度上取決於飲用者本身，主要的影響因素包括飲用的酒精量，飲用的速度以及人的年齡，性別，體型和身體狀態。自1930年代以來，許多研究著力於探討喝酒與睡眠之間的關係。雖然有許多方面仍然未明，但就現今已知的研究結果顯示，酒精是中樞神經的鎮靜劑，因此對少飲酒或不常接觸酒精的人來說，在睡前喝酒可以較快入睡，有些人可以很快進入深度睡眠狀態。但是，若習慣性在睡前大量喝酒，由於肝臟的酒精代謝酶在夜間持續代謝酒精，使血液中的酒精濃度降低，而使這些有飲酒習慣的人因體內酒精濃度下降產生了戒斷，反而造成延遲入睡，甚至睡眠中斷和睡眠質量下降的情況。正常的睡眠週期包括了四個不同階段：三個非快速眼動（NREM）階段和一個快速眼動（REM）階段。這四個階段在整個晚上以循環方式重複。每個週期應持續大約90-120分鐘，因此以八小時的睡眠一般來說會有四到五個週期。在前一、兩個週期中，NREM睡眠占主導地位，而REM睡眠通常持續不超過10分鐘。在往後的週期中，這兩種睡眠的角色會翻轉，REM逐漸占主導地位，有時持續40分鐘或更長時間而不會受到干擾；而NREM睡眠將減少至停止。研究結果顯示，睡前喝酒會減少前兩個睡眠週期的REM睡眠階段。而隨著夜晚的進行及睡眠階段的更替，睡前喝酒可能致使NREM睡眠和REM睡眠之間造成失衡，從而導致REM變少而NREM變多，而這正與原本應有的睡眠週期相反，因而造成整體睡眠質量下降，從而導致較短的睡眠時間和更多的睡眠中斷。喝酒跟睡眠的惡性循環由於酒精會減少REM睡眠並導致睡眠中斷，因此睡前有喝酒習慣的人反而更容易會出現失眠症狀，並在第二天感到過度困倦。這會導致他們進入一個惡性循環：因為失眠或睡不好開始自我藥療（Self-medicating），喝點酒讓自己好睡，但是其實酒精降低了整體睡眠時間及品質，所以白天精神不振而攝入咖啡因或其他興奮物質以保持清醒，然後到了晚上又再飲用酒精作為鎮靜劑來抵消這些興奮物質的作用，結果，酒又繼續把睡眠週期的結構打亂。另外，酒會抑制我們腎臟的抗利尿激素（antidiuretic hormone）作用，導致腎臟組織會變得利於排除水分，也就是利尿，所以喝了酒的人，往往都會變得頻尿，一晚得要起床好幾次上廁所，更導致睡眠一直中斷。因此，當你下次又因為失眠想拿起酒精時，也許應該先想想，喝酒帶來的短期效益及長期影響，正常的作息、適度的運動、睡前的放鬆，也許也是助眠的良方喔！ 參考文獻1. Centers for Disease Control. Alcohol and Public Health: Frequently Asked Questions. Centers for Disease Control and Prevention. 2020. 2. Coltrain, I., et al. Alcohol and the Sleeping Brain. Handbook of Clinical Neurology. 2018.3. Canham, S., et al. Binge Drinking and Insomnia in Middle-aged and Older Adults: The Health and Retirement Study. International Journal of Geriatric Psychiatry.  2015.4. Roehrs, T., et al. Sleep, Sleepiness, and Alcohol Use. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.  

筆者有過這樣的經驗，到社區宣導相關的睡眠衛教時，許多中高齡的婦女都跑來訴苦，如睡不著、半夜就醒過來、一直作惡夢或很常整夜沒睡覺，睡眠品質不佳幾乎成為她們最主要的生活困擾。根據過去的研究調查顯示，高齡女性的睡眠問題比例高達40-60%，從美國國家衛生院針對高齡女性睡眠問題的調查資料發現，更年期症狀 (menopause symptom) 所衍生的問題是高齡女性族群開始長期失眠的起因之一。 我們知道女性更年期來自於生殖系統的衰退，從出現更年期症狀到停經為止的過渡期，好發年齡在45至55歲之間。在這段期間，卵巢功能退化導致體內女性荷爾蒙驟減，造成身體無法調適的劇烈改變，常見的更年期症狀有潮熱、心悸、盜汗，除了生理上的不適之外，更年期婦女還可能有焦慮、憂鬱和失眠等精神層面的問題。 更年期的生理問題，目前已知與自律神經失調有關。其原因在於女性荷爾蒙對自律神經的影響，就像是熱水器開關的調節閥一樣，讓水不會忽冷忽熱，能維持神經的調節穩定。而當更年期來臨時，體內的女性荷爾蒙(尤其是雌激素)驟減，就像穩定水溫的調節閥失效一樣，大腦對自律神經活性的調控變得不靈敏，影響生理的恆定性，因此導致潮熱、心悸與盜汗等自律神經失調症狀，這樣的現象可能持續幾個月甚至長達一兩年，更年期初期的生理不適是造成失眠的主因，但更多的是更年期症狀誘發的短期失眠，慢慢造成失眠習慣形成長期失眠，成為一種惡性循環。 而另一個伴隨著更年期症狀影響的就是情緒起伏。女性更年期後的憂鬱比例大幅增加，原因來自雌激素下降改變大腦的神經傳導物質分泌與神經連結，進而改變想法且影響情緒性反應，許多研究證實女性更年期改變了情緒反應，變得較為焦慮、負面思考，並容易記住負面情緒。當然上述問題也可能是更年期後睡眠不佳的另一個影響，那我們要如何面對女性更年期後的失眠和改變呢!? 筆者提出幾個意見給各位參考: 1.認識自己的生理變化且有充分認知和準備:例如：睡不著只是短期現象，不要過度憂慮形成對失眠的恐懼。 2.接受適當治療:雖然荷爾蒙補充可能有潛在的副作用，但在醫師評估下使用，可以大幅減緩更年期不適，或多攝取含天然雌激素的食品也有相同的功用。 3.建立良好的紓壓管道與人際關係:透過人際活動能有效降低焦慮和憂鬱感覺。 4.自我肯定並培養興趣:專注的事物從丈夫、子女中轉移，能降低失落感並獲得生活中另外的成就感。   參考文獻: Attarian H, Hachul H, Guttuso T and Phillips B. Treatment of chronic insomnia disorder in menopause: evaluation of literature. Menopause. 2015;22:674-84. Pengo MF, Won CH and Bourjeily G. Sleep in Women Across the Life Span. Chest. 2018;154:196-206. Proserpio P, Marra S, Campana C, Agostoni EC, Palagini L, Nobili L and Nappi RE. Insomnia and menopause: a narrative review on mechanisms and treatments. Climacteric. 2020;23:539-549.  

「醫生, 我老公今年已經弄丟五次悠遊卡，身分證也不見又重辦好幾次了，你一定要幫幫他..，不對！都是我在幫他處理這些，我快煩死了，你一定要幫幫我們！」這個太太的兒子小全是我的病人是個典型的注意力不足過動症的小孩，治療後進步很多，所以她老公的上述問題，她當然第一個想到來找我。「他本來不肯來，說又不是神經病幹嘛來精神科，後來看到小全很有進步才願意來的。」「他都三十幾歲了才來，會不會太晚了？以前叫他來他就不肯！」我看到小全媽連珠炮似地指責小全爸，也看到小全爸兩眼無神垂頭喪氣的樣子，心想他這些忘東忘西的問題，應該對他們的婚姻關係有很負面的影響。我提醒她小全爸願意來求助就是很值得肯定的，讓我先了解一下他的病史。小全媽好像忍很久了，持續抱怨：「他在家都不肯幫忙，一直打電動，醫生這有沒有什麼藥可以治療？」看她氣呼呼的，我先安慰她說聽起來可能有成人過動症的問題，這其實不少見，世界上盛行率大概落在2~4%，而且注意力不足過動症的遺傳度高達76%， 所以小全有，爸爸會有也是不意外的。小全媽說「不然醫生我讓他自己跟你講好了，不然我又忍不住想生氣，小孩跟老公都這樣，我真的很累!」接下來，我單獨跟小全爸問診。爸爸說自己小時候跟小全很像，上課會離開位子，一直講話常被處罰，難以專心，可是那時候也不知道要看醫生，反正就是常被罵就對了。因為讀書難以專心所以後來就選擇學技術，現在的工作是去幫客戶裝冷氣，有時候也會記錯時間，約好了卻沒去或遲到，不過因為旺季的需求大所以通常還是有案子可以接。只是證件常弄丟，還有太太交代的事情容易忘記，常常被太太罵，自己也覺得很有壓力，就常常靠打電動來紓壓，有時候一打就好幾個小時。經過問診，我告訴他現在還沒有符合憂鬱症，但是繼續這樣下去，我怕他的情緒狀態也會開始出問題，因此建議他現在就要開始好好治療注意力不足過動症。小全爸說「一定要治療嗎？我不太喜歡跑醫院耶。」我告訴他若是不治療的話，文獻統計看起來，出車禍的比率上升，而且也會影響工作及與家人的關係，他說「最近有些客戶已經很生氣說我遲到或放鴿子沒去，有人在網路上給我負評了。」我看到他開始有些動搖，趕緊接著拿出衛教單，告訴他服藥可以增加腦部的化學物質，比較常見的副作用只有食慾減低，但是需要定期監測心跳血壓。他說「可是吃藥會不會傷腦？」我告訴他中樞神經興奮劑已經使用了約六十年，在臨床上看到對於學業與工作都有正面的改善，影像學研究也看到注意力相關的腦區因此活化。得到他的同意後，當天開立了利他能。下次回診時，他說有吃藥的時候，工作表現有改善，也比較沒有忘記東西在客戶家。經過藥物治療兩個月，小全媽說「他是有比以前好啦，可是還是有忘記我交代要幫小孩買的東西，而且上次本來要接一個大案子，客戶叫他寫計劃書，他拖了好久才開始寫，結果客戶就找別人了。除了吃藥，還有沒有什麼課可以上阿？去打坐會不會比較好？」 我告訴他們，目前認知行為治療的研究顯示，可以幫助改善注意力不足過動症的核心症狀，雖然還是需要更多大型的研究來證實，但目前英國的成人注意力不足過動症治療準則，已經納入可以同時服藥與進行這樣的非藥物介入。打坐，在心理學上則是類似於正念為基礎的認知治療，也有研究顯示正念的訓練對注意力不足過動症的核心症狀有所改善。小全爸說，「可是會不會一直要跑醫院阿？可以盡量不要一直來嗎？」我告訴他若一週一次治療的話，至少要來十次。剛好現在是冬天，他的工作比較有空，加上小全媽媽一直敲邊鼓，所以他就答應了。我私下告訴小全媽，其實有些人吃藥到後來就會不想吃，能搭配一些心理治療療程對他會更好，請小全媽可以鼓勵他持續把療程完成。有了家人的提醒與鼓勵，雖然中間有請假，但最後他終於把十次課程完成了。 前四次的認知行為治療內容，主要是衛教有關注意力不足過動症，並且教他如何善用記事本來記錄，才不會漏掉該做的事情，並且也可以據以規劃自己的行程，這部份後來他決定用手機來記錄。另外還教他一些問題解決的方式，例如該做一些事情但他很不想做，有沒有一些可以替代的方式，然後從中選出最好的解決之道; 還有面對讓他覺得很大的任務的時候，怎麼切成小小的一步驟一步驟來完成，例如他上次應該要寫的計劃書就是個很好的例子。接下來的兩次，協助他學習減少分心的技巧，例如：觀察自己的注意力長度，未來做事情的時候，可以適時休息。還有，當需要專心的時候，面對外在的干擾，可以寫下來，而不是馬上對干擾刺激做反應，例如：他在家寫計劃書的時候，有時候朋友會line他，這時候可以拿筆在白紙上寫，「看line」，而不是馬上去看手機回復。或是也可以先關閉網路，每二十五分鐘查看一次。接下來也有安排認知重構，例如面對壓力的情境，如何以比較適應性的思考來面對，就像他很討厭寫計劃書，但後來他也認知到，這也代表他的工作受到肯定所以才有跟客戶提案的機會。還有一次是安排他和太太一起，來增進太太對他的支持。最後一次則是複習, 並且著重在預防復發。經過藥物治療與心理治療，他的症狀有改善，去工作時準時多了，也比較沒有弄丟重要的東西，太太也比較懂得多肯定鼓勵他。假日有空他也會多帶家人出去走走，而不是一直打電動。太太感到很欣慰，直說要把自己的經驗在網路上跟朋友分享，「我覺得以前早就該叫他來看醫生，一直擔心看精神科不好，真的沒必要。對了，醫生你覺得他未來有可能完全康復嗎？」我告訴他們，目前的七年追蹤研究看到約有30.2%的成人注意力不足過動症在七年後已經不符合診斷準則，12.4%完全緩解，原本初診時分心/過動/衝動/對立反抗症狀較多，或有社交焦慮症的患者，比較不容易緩解。雖然完全緩解的比例不高，但還是有希望，因此建議繼續配合治療。小全爸的故事，還在進行中…   參考文獻1.Nimmo-Smith V., et al. Non-pharmacological interventions for adult ADHD: a systematic review. Psychol Med. 2020.2.Safren SA., et al. Cognitive Behavioral Therapy vs Relaxation With Educational Support for Medication-Treated Adults With ADHD and Persistent Symptoms-A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010.3.Karam RG.,et al. Persistence and remission of ADHD during adulthood: a 7-year clinical follow-up study. Psychol Med. 2015.

注意力不足過動症(ADHD)除了影響孩子的專注力、活動量與衝動性外，亦會影響孩子其他認知能力與表現，例如：對於獎賞的敏感度，孩子可能對於需要延遲等候的獎賞感到不耐，或是需要更大實質的獎賞才感到滿意(1) 。這項狀況與ADHD孩子的部分腦區多巴胺濃度不足或不穩定有關係，臨床表現上，常見個案可能對於僅能得到一般性質的獎賞，感到興趣缺缺或沒有動機參與，例如:一般中低年級的孩子，在完成師長所交派的任務，若是師長當面或公開給予讚美或肯定，孩子會感到榮耀與開心，並願意嘗試下次任務的交辦。然而ADHD的孩子可能在一兩次成功的經驗後，即會期待更大或更物質層面的正增強(給予實質獎品或賦予特權)，若無法滿足這方面的期待，孩子會感到沒有動力去挑戰。另一種情境則是所謂的「延遲滿足」(delay of gratification)(2)能力缺陷，「延遲滿足」指的是個人會願意選擇於當下付出，捨棄眼前的小獎勵，以換得未來更大更有價值的酬賞，這項能力對於孩子的成長與自控力的發展是重要的!ADHD的孩子因為大腦在掌管衝動控制的區塊功能不佳，因此常出現不耐延遲等候的情況，然而，如果一個孩子總是著眼於即刻的享受，不願花時間為了學習一項珍貴技能而努力的話，可想而知孩子的學習表現會大打折扣，若反映在青少年或成人身上可知，長期的短視近利，勢必會長遠地影響個人成就。2019一個美國的研究即針對此現象深入探討，研究的其中之一主題著重於「是否ADHD之藥物治療，會影響患者後續以腦力為基礎的決策能力」。研究最初假設: 相較於非ADHD患者，ADHD患者較不願意選擇需耗心力的任務去執行，然而若經MPH的治療，可以改善此情形。此研究更進一步假設，藥物治療對腦部的改變，與日後從事需持久心力與專注力的任務表現品質有關。研究因此設計安排特定測驗，探查個案願意花多少心力，來完成特定可得到報酬之任務在此測驗中，參與者可以選擇付出較高或較少的心力，以獲取比較高或比較少的獎金，於此測驗進行中，亦會同時紀錄參與者在執行任務時的專注力表現。總計有23位ADHD個案與23位非ADHD個案參與完成此測驗。分析研究結果驗證了最初的假設，整體來說，在從事這些任務上的專注力品質上，ADHD個案的表現是顯著差於非ADHD個案；經過MPH藥物治療，會增進ADHD患者願意從事需耗心力之任務的意願；此結果亦同過去的理論，ADHD患者，在執行特定任務時，心力付出常常是不足的，然而可藉由藥物治療，協助改善疾病所導致的動機缺損，近一步提升患者的參與動機(3)。目前針對ADHD的治療模式，已有大量實證支持其效益，MPH藥物治療於對於受影響的大腦皮質功能的正常化，改善臨床症狀與認知功能上，扮演重要的腳色(4)，因此正確辨識出需要協助的孩子，正確診斷，提供正規的治療，對於患者的幫助是很深遠的。參考文獻 Marx I, Hopcke C, Berger C, Wandschneider R, Herpertz SC. The impact of financial reward contingencies on cognitive function profiles in adult ADHD. PLoS One. 2013;8(6):e67002. Epub 2013/07/11. Miller R, Frohnwieser A, Schiestl M, McCoy DE, Gray RD, Taylor AH, et al. Delayed gratification in New Caledonian crows and young children: influence of reward type and visibility. Anim Cogn. 2020;23(1):71-85. Epub 2019/10/21. Addicott MA, Schechter JC, Sapyta JJ, Selig JP, Kollins SH, Weiss MD. Methylphenidate increases willingness to perform effort in adults with ADHD. Pharmacol Biochem Behav. 2019;183:14-21. Epub 2019/06/22. Nagashima M, Monden Y, Dan I, Dan H, Tsuzuki D, Mizutani T, et al. Neuropharmacological effect of methylphenidate on attention network in children with attention deficit hyperactivity disorder during oddball paradigms as assessed using functional near-infrared spectroscopy. Neurophotonics. 2014;1(1):015001. Epub 2015/07/15.  

ADHD的患者容易合併物質濫用早已不是新聞，不論是追蹤ADHD的兒童青少年，其往後有較高的風險有物質濫用；或是回溯物質濫用的患者，發現其早年有較高比例具有ADHD的診斷，過去許多研究都早已證實這之間的關聯性[1-3]。而這樣的關聯性，一直以來，都是個令臨床醫師頭痛的問題，因為，當物質濫用的患者合併有ADHD的病史時，他們往往難以持續戒癮計畫，容易中斷治療而造成治療失敗。如今，這樣的困境，在今年一個新的研究發表中，我們似乎看到治療的契機。在2020年舉辦的第31屆「美國成癮精神醫學會」[American Academy of Addiction Psychiatry(AAAP)]的年度線上會議中，一個利用美國麻州總醫院電子病歷資料庫所做的回溯性研究，其蒐集了2014年7月到2020年1月間，共2,163位病患的資料(其中63%為男性，平均年齡44歲)，當中有203位有ADHD的診斷，約佔總人數的9.4%，其中有接受過ADHD藥物治療的有171位，另外32位則從未接受過治療。進一步去比較ADHD族群和非ADHD族群，發現ADHD族群的年齡平均較為年輕(ADHD=38歲，非ADHD=45歲)，且有較高比例使用古柯鹼(Cocaine) (ADHD 31% vs 非ADHD 12%)。研究結果發現，在戒癮治療計畫開始的前90天，有接受ADHD藥物(中樞神經活化劑)治療的有較高機會持續戒癮計畫，且經過校正其他干擾因子後，ADHD藥物治療是唯一增強患者持續戒癮計畫的相關因子(hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.4 - 0.9; P = .008)[4]。過去臨床醫師在處理物質成癮的個案時，以使用減害的替代療法為治療主軸(例如使用丁基原啡因Buprenorphine來治療鴉片類物質濫用)。然而，如同前面提到，當患者合併有ADHD的問題時，其治療中斷率便大幅提高。面對這樣的共病困境時，臨床醫師往往對於使用中樞神經活化劑來治療ADHD傾向保守，原因是傳統上認為治療ADHD的藥物—中樞神經活化劑，是一種具濫用風險的物質，在處方上必須謹慎小心，需要密切監控個案的用藥情形。因此，在治療物質成癮合併ADHD的個案時，若再給予另一種可能被濫用的藥物，往往讓臨床醫師猶豫再三。但事實上，醫師在開立Buprenorphine來治療鴉片類物質成癮時，Buprenorphine同樣是一種需要密切監控、可能被濫用的藥物，但許多醫師卻未因此對處方Buprenorphine卻步。因此，這個研究結果喚起我們臨床醫師在治療上的省思：除了擔心過度處方、可能造成藥物濫用和轉移外，因為「治療不足」而導致治療效果不佳，也是我們必須考量、重視的一個問題。因為，物質成癮合併ADHD的患者本來就是藥物濫用的高風險群，在評量他們的治療方針時，審慎評估處方、密集追蹤監控，這是無論開立什麼藥物，都必須做足的臨床功夫。如果共病狀況已經是仔細評估後確認的臨床診斷，或許在兩個疾病上都應對症下藥，給予適當治療，才能達到最佳的治療成效。參考文獻 1.Lee SS., et al. Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and substance use and abuse/dependence: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2011.2.Molina BSG., et al. Substance use through adolescence into early adulthood after childhood-diagnosed ADHD: findings from the MTA longitudinal study. J Child Psychol Psychiatry. 2018.3.Levy S., et al. Childhood ADHD and risk for substance dependence in adulthood: a longitudinal, population-based study. PLoS One. 2014.4.American Academy of Addiction Psychiatry (AAAP) 31st Annual Meeting: Presented December 12, 2020.

憂鬱症是種高異質性的疾病，造成的原因有很多。也就是說，憂鬱症的發生大多是多種因素疊加的結果，不能歸咎於單一原因，也絕對不是想開一些就能好的。如果我們能認識憂鬱症的原因，並嘗試在生活中做出改變，或許能讓憂鬱症遠離我們一些。憂鬱症的原因可以區分為：內在因素（Internalizing factors）、外在因素（Externalizing factors）。內在因素 (Internalizing factors)1. 基因與遺傳憂鬱症有遺傳的傾向，特別與女性、年輕型的憂鬱症相關。家庭成員愈多人罹患憂鬱症，則遺傳風險越高。如果父母有其一有憂鬱症，孩子未來憂鬱症風險增加10-25%，若父母皆有，則更增加一倍。不過，憂鬱症的遺傳傾向並非單一基因所造成，沒有必然的遺傳性，而是多種微小相關的基因與後天環境因素相互作用，決定憂鬱症的發生。 2. 心理因素雖然個性與憂鬱症並無絕對的關係，不過研究發現，缺乏自信心、過度依賴、負面思考傾向、長期情緒不穩定的神經質特質都與憂鬱症有關。另外，自我要求高、有完美主義的人，雖然常受他人信賴，但也容易累積壓力，情緒沒有出口，而得到憂鬱症。3. 神經生理因素腦部的化學物質包含血清素(serotonin)、正腎上腺素(norepinephrine)、多巴胺(dopamine)、神經滋養物質(BDNF)等的失衡，都與憂鬱症相關。4. 荷爾蒙長期處於壓力之下，造成下視丘-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)過度活化，會增加憂鬱症的罹病風險。另外，對於婦女而言，賀爾蒙的巨大變化也與憂鬱症相關，例如生產後、更年期前後都是女性容易發生憂鬱症的時間。5. 生理疾病許多的身體疾病不只影響生理，更造成心理的變化，特別是慢性疾病，例如腦神經疾病(腦中風、癲癇、巴金森氏症、失智症等)、內分泌系統疾病(糖尿病、甲狀腺疾病等)、感染疾病(愛滋病、梅毒等)、發炎疾病(自體免疫疾病、慢性肝炎等)、心血管疾病(心肌梗塞、心衰竭等)、以及癌症，都與憂鬱症相關。此外，治療生理疾病的藥物也可能會造成憂鬱症狀，例如高血壓藥物、類固醇、干擾素等。所以在面對身體疾病的同時，也應重視心理健康。外在因素 (Externalizing factors)1. 物質濫用研究統計，約有30%的憂鬱症患者有酒精或藥物成癮的問題。酒精或藥物成癮與憂鬱症有雙向性的關係。憂鬱症患者有較高風險發生酒精和非法物質的濫用，另一方面，酒精、毒品也會增加憂鬱症的嚴重程度，造成惡性循環。 2. 社會因素家庭及社會支持系統薄弱憂鬱症有關，感受支持系統薄弱的人，憂鬱症風險增加2倍。充斥高度批判、負面態度、及情緒化的家庭環境也會增加憂鬱症風險。此外，低教育程度、低社會經濟地位、高壓的工作環境都與憂鬱症相關。3. 生活壓力事件大大小小的生活事件都可能是憂鬱症的促發因素。重大的事件，例如失業、失戀、離婚、喪親等，更與憂鬱症高度相關。例如失業者發生憂鬱症風險較一般人增加3倍，經歷喪偶者更有高達1/3會發生憂鬱症。壓力事件不只影響心理層面，更造成腦生理的改變，進而引發一連串神經內分泌的失衡，甚而導致憂鬱症。參考文獻1.Krishnan R. Unipolar depression in adults: epidemiology, pathogenesis, and neurobiology. UpToDate. Edited by Roy-Byme P, 2020.2.Kendler KS., et al. Depressive vulnerability, stressful life events and episode onset of major depression: a longitudinal model. Psychol Med. 2016.3.Kendler KS., et al. Toward a comprehensive developmental model for major depression in men. Am J Psychiatry. 2006.

「我已經想不起來有多久沒有在咖啡廳裡面，好好喘口氣喝一杯咖啡了，想當初我也是大公司的會計啊！結果現在每天只能跟老公伸手要錢，然後計算買菜錢和孩子上學的錢夠不夠…」身為兩個小孩的母親而選擇成為家庭主婦、雖然已經八年卻仍未完全適應的她，這樣說著，與此同時她的眼光飄向遠方，彷彿墜入幽遠的回憶之中。這讓我回想起數年前的自己。曾經我也是天真爛漫的少女，因著電視電影歌頌著愛情的美好，以及步入禮堂、從此過著幸福快樂生活的想像；之後墜入現實生活才發現充滿了考驗和種種辛酸。那時候我就想：如果有人可以提早告訴我這一些，讓我對於婚姻家庭的現實面先打個預防針就好了。今天來好好談談關於從少女變成媽媽所應該要有的心理建設；或者已經為人父母者，也可以從中尋回一些初衷、重整生活的腳步。首先，找到一個合拍、可以互相了解的伴侶無論你多愛你的孩子，都必須瞭解到，有一天他會有自己的天空，誰才是會陪你到最後的人呢？或你希望可以陪你到最後的人？找一個可以跟你好好溝通、一同成長學習的對象，如果你們交往期間便經常爭吵或無話可說，或是思考價值觀迥異、無法彼此協調時，請謹慎考慮。第二，不要在心裡尚未準備好的時候成為父母親預先在心裡問問自己幾個問題，當你孕育一個新生命的時候，你知道你將對這個生命負責，無論他是不是你想像中的樣子？而你必須養他和教育他，而不只是讓他吃飽穿暖而已？然後你的生活必將有很大程度的改變和犧牲，至少有十幾年的時間無法隨心所欲的逛街和玩樂？這不是要恐嚇為人父母者，而是先打好預防針，避免未來適應不良的可能性。第三，了解生理心理上因為孕期而可能產生的變化孕期視個人體質有很大不同程度的適應狀況，有可能嚴重害喜、安胎，也可能完全無感；生產過程有人急產順產，也有人陣痛三天最後吃全餐；但生產過後卻是非常公平的，每一個媽媽都會經歷到賀爾蒙的轉變，它會毫無預警地帶來必然的憂鬱焦躁情緒，可能在哺餵母奶不順利的時候、孩子不斷哭泣卻無能為力的時候、或是伴侶完全無法體會媽媽到底為什麼這麼在乎奶粉和尿布品牌的時候，而這些都是非常自然而正常的，好好跟伴侶體認並迎接低落情緒的發生，就可以一起跨越它。第四，將兩人關係擴展到三人關係。一個女人因為胎兒在體內成長，自然而然地已在心裡準備了九個月自己即將為人母，胎兒也是在母胎中熟悉母親的聲音和步調，便自然而然地產生與母親的連結，這是屬於母嬰之間緊密的兩人關係；但父親卻是直到嬰兒出生後才慢慢感受到自己為人父親的事實與責任，嬰兒也是出生之後才慢慢發現這個世界上的重要他人不是只有母親還有父親，於是父親和嬰兒都需要較長時間的適應。所以你必須要給伴侶機會去嘗試錯誤，給父子時間好好相處，也許九個月、一年甚至更久，當伴侶泡奶粉動作太慢、洗澡姿勢笨拙、不懂得如何和小孩相處時，都不要急著判定伴侶是豬隊友，而自己撐起所有的照顧教養責任，如果落入這樣的思維，便可能造成自己過大的情緒壓力。第五，在愛小孩和愛自己之間尋求平衡點你一定要有屬於自己的放鬆紓壓管道，也許跟其他的媽媽一起抱怨伴侶和小孩、自己去逛街和運動、找過去單身時期的朋友好好看電影喝個下午茶等等，更要抽空跟伴侶重溫兩人交往時期的甜蜜和自由，好好溝通心理的壓力和核對雙方的生活步調。相信我，你不會因為暫時放下「誰的媽媽」的身分，就表示你失職或抗拒媽媽角色，反而會因為「做你自己」而更有心理的能量和空間去乘載照顧孩子的甜蜜負荷。所以，如何在愛小孩和愛自己之間取得平衡，而不只是選擇任何一邊呢？你會在心裡找到答案。你也不會因為過度委屈自己、放棄自己的需求，而過度期待孩子也放棄自己的需求去符合你的期待，你們的親子關係就可以是健康平衡的關係。回想當時我初為新手母親的時候，因為太希望自己可以扮演好母親的角色，於是壓榨自己的需求並一昧配合孩子的需要，似乎如果在其中有那麼一絲想要自己的空間，便不是個稱職的母親；甚至我開始責怪小孩沒有好好當小孩，他不夠乖巧聰穎；伴侶也沒有好好當伴侶，他不夠積極用心等等。曾幾何時，我忘記除了為人母，我也還是我自己，我的伴侶除了為人父也還是我老公和他自己。也許我忙著埋怨別人的同時，背後是一種自己沒有被好好對待的怨懟；但，是誰沒有好好對待我呢？是別人真的愧對我嗎？還是自己呢？我都忘了，必須要好好照顧自己，才有心理的空間去好好照顧別人。還好，最後我找回了我自己。你呢？你有沒有好好照顧自己呢？

在台灣，ADHD這個議題不定期（尤其是有人出書時）會出現一些不同的訊息，而這些訊息常常不太一致，讓照顧ADHD的家庭或老師常常很混淆，不知該如何判斷。這個問題在診間、在演講時常常有人會提出來，因為太多人問了，陳醫師就來講幾堂課幫大家一點忙。 其實判斷的方法也不太難，只要掌握幾個重點，就可以區辨哪些是可以參考的知識，哪些是聽聽就好的個人喜好或看法。別人的喜好和你沒什麼關係，那是別人家的事，就像別人愛穿什麼衣服、愛吃甚麼東西，對ADHD孩子與親師並不重要，重要的是可以幫大家的知識與能力。 怎麼分辨? 第一、清楚的研究數據。  知識重要的本質之一在研究數據。 如果大家看到有關ADHD的一篇文章、一本書，文筆感人、慷慨激昂，甚至加上自己述說卻無從了解真偽的各種故事及經驗後提出的看法，但，沒有研究數據佐證這個觀點。這，就是個人觀點，當作一種看法參考一下就好。很多書，很多作者，很多網路訊息都是這樣做的，甚至這些訊息被一次又一次的二手傳播成常見的訊息，這就是所謂的「三人成虎」。記得，大家要的是「知識」而非「個人看法」。這是每個人都學得會的原則，掌握了，很多訊息就一目瞭然。 第二：好的研究數據。  什麼叫好的研究數據？就是從好的研究方法產生的數據，比方說「雙盲隨機對照介入研究」、「長期世代研究」，或者這些方法一起整理起來的「統合分析」。舉個例子，有很多用營養素治療ADHD患者的研究，一般研究方法就是參加者都知道有吃到營養素，結果去填寫症狀問卷，常常覺得有效；但是若用雙盲研究，就是參加者不知道是吃到營養素還是安慰劑，結果效果就不明顯。所以看到數據，要先看研究來源出處及研究品質，很多網路數據，去查其來源常不知從何而來，後來才發現就是有一個人說了這個數據，然後就一直被轉傳。所謂的偽訊息講的就是如此。這個原則稍微難了一點，所以必要時要找懂研究的專業人員討論一下。 第三：正確的數據解釋。每個研究都有它的特殊性與先決條件之下的結果，因此解釋推論範圍要適當。比方說，在某個村莊做的研究結果，就不能推演到說全國的結果都這樣。統計有意義，還需看有效幅度，比方說某某方法有效，那「有效」是指進步5分、還是進步50分，意義就完全不同了。更重要的是，不能扭曲研究。有名的例子是英國BBC電視台多年前報導一個ADHD藥物研究的新聞，找了一個學者來解釋，結果解釋扭曲了原有的研究數據，將有用的藥物效果說成沒用的。數年後，BBC才正式道歉。而這個錯誤說法，又被美國一位記者寫在一本書中，甚至更進一步把藥物講成是有害的，結果又被台灣當作重要的一本書翻譯成中文，還有台灣學者幫忙推薦，即使那是從原本數據就容易看出的錯誤說法，但仍然被以相反方式傳播。 台灣就有醫師在自己的網站引用一些論文數據，但卻常扭曲原本的研究意義，往相反方向解釋，提出違反醫學指引的說法進而推出另類的自費療法，最後導至由醫學會將其停權，因為那將造成許多患者及家庭的二度傷害。這部份就更難了，所以有問題還是得找更專業的研究專家來討論。 以上簡單的原則，希望減少大家的混淆。記得，若無法判別，就確認資訊最原始的出處並尋求專家討論，勿根據證據薄弱或無證據的訊息，做重要的ADHD求助選擇。記得，重點在「知識」而非「看法」。知識是你要拿來幫助自己的，看法是別人家的事。

「媽媽說，不然你要我怎麼樣？全家一起去死好不好？」你一定想像不到一件連父母自己都忘記的事情，在孩子的心裡種下抑鬱的種子，直到有一天身體長大了，抑鬱的種子也長成了巨大的樹妖，在心中揮之不去。 「爸爸在我面前撕碎了我的成績單，從那一刻開始，我就害怕爸爸和考試了，完全沒有辦法壓抑心裡那股強烈的恐懼，但他卻說他一點也沒印象做過這些事」、「媽媽說，不然你要我怎麼樣？全家一起去死好不好？這樣你滿意嗎！」 那一天我兩個個案不約而同地陳述著童年創痛，他們都有能力讓自己外表看來好好的，他們有穩定的工作收入、穩定的人際狀態，他們成長的家庭社經地位都相對穩定，並不是在通報高風險環境下成長的孩子。 家，具有一定程度的避風港的功能，它讓我們得以長大，也常在家人的互動當中感受到關心，卻不表示它不會同時也可能是讓我們受傷很深的地方。但沒有人會希望自己的家是一個同時愛得深也傷得深的地方，於是我們會用盡方法說服自己其實這個家很美好。 心理防衛機制所以，人的心裡有一個防衛保護機制，可能會把這些負面經驗轉化為其他的感受，例如自責：「一定是我沒表現好 / 很糟糕，爸媽才會這樣對我，他們其實很好的」，覺得一定是自己有問題，才會勾引對方用這樣激烈的方式對待我們，所以家還是很好的，是我們自己不好。 或者我們會刻意遺忘、淡化它帶給我們的傷害，好像那些傷痛沒什麼，告訴自己「家」很好。保護機制會讓你遺忘不想記得的事情，也許大至家暴性侵事件，小至一個惡劣的玩笑。 最痛苦的是如果忘不掉又無法轉換感受怎麼辦？我們對大腦的管控遠比我們所期待的少得多，我們幾乎無法掌握我們的腦袋去記得或者忘記什麼；隱含著強烈情緒的記憶也可能被永遠記得。 你一定想像不到一件連父母自己都忘記的事情，在孩子的心裡可以多麼巨大。你一定以為只有家暴才會讓孩子長期處在情緒痛苦之中吧！不，任何一件讓他們的心情承受巨大衝擊的事，都有可能在孩子的心裡種下抑鬱的種子，當時幼小的他不知如何消化這件事，於是只能默默承受、若無其事地繼續生活著；直到有一天身體長大了，抑鬱的種子也長成了巨大的樹妖在心中揮之不去。  遺忘是一種能力 儘管你一整年都對孩子很好，但其中有幾天你卻用極端的話語辱罵他，或者用皮帶打出了幾條血痕，而你無法掌控孩子會不會記得你是因為什麼原因責罰他（事實上，人們常說「我忘記是什麼原因打我了，反正打得很兇就是了」），或者用「我爸媽平常都對我很好，但是偶爾修理我的時候卻非常恐怖，好像平常的好都是假的」，這樣的方式記得你。 當然很多人會遺忘，或者消化跨越這些創痛，但我們無法預測每個小孩、每件事情都可以，於是除了消極禱告孩子可以不把創痛放在心上、好好長大之外，我們還必須更主動積極地避免在孩子心裡製造任何壓力與創痛的苦果。 於是，從今天開始，在心裡許下一個心願吧！每當我們與孩子互動，有所躊躇懷疑、或者理智線斷裂的時候，都請懸崖勒馬，並問自己這一句話：「你希望今天發生的事情在孩子心中如何被記得？」切記先處理了大人自己的心情，再去處理孩子的事情，我想你會找出自己當下應該採取什麼舉措的答案。

居家上課之後，手機、平板唾手可得，慢慢地孩子變成整天都在玩，上課和作業也都分心敷衍…   「原本整天上課，放學回來也都把正事完成才能用手機，所以手機使用的時間都還好；居家上課之後，整個就失控了，我想這也是很多父母的問題，手機、平板唾手可得，慢慢變成整天都在玩，上課和作業也都分心敷衍…」 這是網友寫給我的信，感覺的出來是具有敏感度的家長，會注意到現在孩子正逐漸失控，萬幸是這個問題是最近非常時期才發生的非常現象，還沒有很嚴重，即時調整就可以把孩子從懸崖邊上拉回來囉！如果您也有類似問題，也已經試過我前兩篇提過關於手機使用的教養準則(讓小孩使用手機前，6項遵循原則；以及進階處理：我的孩子被手機綁架，該怎麼辦？)，也可以再跟這位家長一起來試試以下的補充說明喔！    一、同理了解孩子上網的自主動機 孩子們沒有花時間放在大人希望他們注意的地方(比如線上課程)，卻一定也看了一些他們想了解的，也許是玩遊戲、看影片、看youtuber開箱或玩遊戲、或者社群軟體等；這些東西不一定很糟糕、沒有營養，只是可能不是大人希望他們看的，但它們卻一定比線上課程有趣活潑。就像我們大人相對於上課，更喜歡好看的電影一樣，所以上課會想要分心或者過度使用是很可以理解的。 所以或許我們不妨帶著嚐試理解他們的態度，用同理傾聽不責備的口吻，開放性地了解他們都上些什麼網站、瀏覽什麼內容、看到什麼可以跟家長分享的部分。好好談談他們在這些過程當中的感覺和獲得，或許會意外地發現孩子甚至在遊戲世界裡也學到了很多東西，比如種植和飼養動物的技巧、與夥伴溝通合作共同解決任務、或者在精進格鬥技巧的過程中提升了反應度及手眼協調能力等。換個角度想，這的確可以給予他們正向肯定，這就是他們有動機自主學習的部分，這是108課綱的精隨呢！ 二、鼓勵自律並引導孩子自我肯定 但無論孩子學到了什麼，那也不是我們希望他們學習的上課進度，孩子也很清楚。於是好好同理他們想要愉快上網的動機之後，就可以再來跟他們好好談談對於網路使用的想法，包括藍光對於眼睛的傷害、上課時間沒有學習到而可能進度落後等；再來討論有沒有可能讓孩子自己做到自律，意即好好上課之後休息多久、再上網當作消遣等。 如果無法自律，就只能告訴他們，你必須要幫忙他們增加對自己的管理，所以大人就只能隨時去突襲檢查，或者必須要在他們上課期間把其他網站鎖起來，只能上他們的線上學習(可以上網查找各種鎖網站的方式喔！不過要不斷調整可能會比較麻煩~)；因為孩子絕對不會喜歡被監督，所以用這種方式回過頭來鼓勵他們自己做到自律。 三、溫柔堅定的執行手機使用原則，並開放探索其他興趣 做好了約定之後，除了約定好的上課及網路消遣之外的時間就必須要收起手機/網路，無論過程多麼反抗艱辛都要堅持你們曾經做好的約定，並且如果在激烈抗議之後最終有收起手機，您就一定要大大地肯定並引導他們覺察自律的好處；如此溫柔而堅定地執行一段時間，孩子雖然會覺得失去了什麼(網路自由)，但又獲得了什麼(被父母肯定，並也感受到自己的自律)，而能逐漸找回防疫之前的手機使用模式。 除了手機之外，必要跟孩子討論他們可以在其餘時間做些什麼休閒活動，比如運動、扯鈴、組裝模型、看漫畫等(現在很多寓教於樂的漫畫，都有趣又有內涵喔！)，這都有助於幫助孩子轉移注意力，將手機使用做為眾多興趣之一時，就比較不容易過度沉溺。 以上三點，其實仍未跳脫原先我提到的一些準則，只是更直接地提出執行的技巧方法，如果您有任何問題，歡迎來信討論，希望這樣可以幫上許多因為居家學習所苦的家長們！(我每天在家跟孩子大眼瞪小眼，雖然很有愛，但還是希望他們可以去其他地方做點或學點什麼啊~唉唉~~)  

和異性交往的第一次約會，通常為了留下美好的印象，總是少不了美食與美景。而我們和孩子建立親密關係，最簡單有效的方式一樣也是「美食」，因為人人都愛美食，透過美食可以留下難以忘懷的記憶，身為父母的我們有沒有常常用美食創造難忘的親子回憶呢？記得以前小兒子還在游泳學校上課時，常常因為無法晉級而生氣，抱怨教練，咒罵學校，幾次都想放棄，但我深知游泳這種全身性感覺統合的訓練，其實對ADHD孩子非常有幫助，所以我就用美食來作為鼓勵的方式，只要他通過一級，就可以許願一項美食，初階低挑戰性的美食預算是100左右，中階200元左右，高階(達到畢業門檻)300元左右。因為美食的誘惑，後來孩子磕磕拌拌的學習，也在三年半的時間，完成1-25級的課程，他吃了許多想吃的食物，義大利麵、披薩、火鍋、燒烤、牛排…..。他很開心，我也很得意，雖然荷包失血，但也成功地讓他從泳校畢業。當他拿到泳校的畢業證書，還有那個水晶獎座，讓他的人生中第一次有滿滿的成就感，相信自己可完成一件事，即使有多大的困難，他都可以克服，也都能達標。從泳校畢業後的小兒子，雖然無法達到游泳選手等級，但他的游泳能力已經勝過許多人。所以後來高中畢業，我們鼓勵他參加救生員培訓，他也一度想放棄，後來還是完成訓練，取得證書，增加了一技之長。而且可以多一項打工機會，暑期當救生員，也在大一升大二的暑假賺了四萬多元。這些都要歸功於，當初用食物鼓勵他，才讓他完成我希望他達到的目標。我也常常用食物鼓勵我的學生，分組競賽得小組成員，可以和老師喝下午茶，我準備小點心，還有柚子茶，孩子們也可以利用午茶時光，與我交流，讓彼此有更多的連結，親師之間就有更美好的回憶。孩子也因為午茶的約會，而彼此合作，努力表現，贏得團體的榮譽。用食物與孩子連結，不在於食物是否多麼名貴、高價、高檔，而是那份我們希望與他們親近的心意，希望孩子感受到我們對他的善意與體貼。當我們陪著孩子一邊說話，一邊吃東西，氣氛是輕鬆且愉悅的，如果這時我們可以透露出我們對他的欣賞與肯定，再提到我們內心的感受，相信孩子會更喜歡自己，肯定自己，也越有自信，越能了解到自己並不歌單，因為有人會一直支持著他。「親情和美食一樣，是人生不可或缺的一部分。」我們或許無法成為廚藝精湛的父母，可以在餐桌上變化出各式各樣的料理；但我們可以帶著孩子品嘗各種美食，透過這些過程，也培養孩子五種感官的感受力，讓孩子體會世界的美好，留下生命中滿滿的幸福回憶，還有接收到父母對他們濃濃的支持與愛意。

一位太太在電話的另一頭泣不成聲…她說：「以前我們可以各過各的，現在因為疫情，全家人每天都關在一起，不只親子關係緊張，等疫情過去，我想跟孩子的爸爸去辦離婚了…。」 居家生活讓婚姻關係不得不在短期密切的生活當中不斷交手摩擦，有些本來可以藉由時間空間阻隔而慢慢淡化的婚姻衝突，也因為沒有各自的生活空間而變得更為緊繃了。 我想現代婚姻或許同時內涵著投資關係、同事關係、朋友關係、親屬關係與愛情關係，任何一種關係搖擺都可能導致婚姻失衡。如果每種人際關係都需要花一分力氣來經營，那麼隱含著五種關係在其中的婚姻便需要五分力氣來經營。 一、所有的關係都需要經營，請放下「婚姻會自己變好」的不合理期待。 朋友同學需要經常互動聯繫，久未聯繫就會漸行漸遠；親屬關係需要經營，否則你們就只是徒有血緣關係的陌生人；隱含著多種人際關係在其中的婚姻關係當然更需要經營。只因為一張紙而存在的關係，如果它不值得就會讓人想要撕了這張紙。至於什麼是撕掉這張紙的時機，也許我們之後再討論，現在先想想應該如何把這破破爛爛的紙張好好修補起來。 二、投資關係：投入與回饋必須平衡 一個整天在家操持家務的主婦也許會因為丈夫一句「你辛苦了」而感覺值得；也可能一個奮力工作的丈夫會期待妻子做完家務事、照顧小孩和公婆、還要研究投資理財幫忙賺取副業收入才算值得。這之間的落差就是需要彼此溝通協調、取得平衡，讓雙方都「感覺值得」；也許丈夫需要經常表達對妻子的感謝，而妻子也可以把家中二手商品出清以賺取自己可以負擔的額外心力投資與收入等。 三、同事關係：為了共同目標互助合作、均衡收支及權責分配 婚姻中兩人的共同目標當然就是一起經營這個名為「家庭」的最小事業單位。婚姻是平等的合作夥伴，不是主從上下關係，講求彼此尊重、權責平均分配、及收支平衡，所以家中收支當然要溝通出雙方共識；你也不應該高壓威脅或不斷碎唸合作夥伴，你會弄糟和同事的關係；也不能什麼都自己一肩扛，你會寵壞同事，讓他摸魚摸得更理所當然。 四、朋友關係：每一對伴侶都必須要是對方最好的朋友 這是我非常強調的一點，老實說，無論多帥多美、愛得多死去活來的愛侶，除非愛得時間不夠久，否則那種看到就想要馬上把對方撲倒的性吸引力絕對會隨著時間慢慢下降；取而代之的則是與對方互相包容了解，傾聽彼此的心聲、分享生活、溝通對於生活事物的看法、天南地北閒聊，就算不說話、只是待在同一個空間裡靜靜陪伴，也都感到自在心安。 五、親屬關係：共同成長支持、包容彼此最真實的樣子 家必須是成員積累共同回憶的地方，而不只是同住在一個屋簷下、各自為政的疏離室友而已，不要讓家中的任何一位成員被孤立在這個共同回憶之外。夫妻帶著小孩一起，一起旅遊留下足跡、一起做家事、一起看電視打電動、一起從事共同興趣、一起商討面對與解決問題等，然後也一起隨著年齡漸長而磨合出不一樣但仍能一起的生活方式，因為共享生活經驗而累積的革命情感，是家之所以令人安心的原因。 通常人在家中會是自己最真實的樣子，就算邋遢不修邊幅，就算有時爭執衝突，就算在外闖蕩受傷挫折了也不擔心，因為還有家可以提供支持和溫暖。如果你期待家是這樣，那配偶雙方就必須盡可能互相提供支持包容與安全感，少一點高壓直接的話語、多一些體諒關心，因為感受到彼此的包容支持，家才更有溫度。 六、愛情關係：接納與欣賞另一半，令人感覺甜蜜的舉動永遠不嫌多 前來婚姻諮商的配偶多數都經過一段時間的交往之後才步入婚姻，但婚後經過一段時間，他們都會被柴米油鹽所淹沒，只記得彼此令自己不滿意的部分，而遺忘了那些曾經令他們傾心的美好原因與甜蜜回憶。 我常常帶著伴侶共同回顧當初對方令人傾心的美好原因，思考這些人格特質去了哪裡，答案常常是這些特質其實都還在，但某一方開始不只是接納與欣賞對方本來的樣子，而期待對方可以變成自己期待的樣子，卻忘記自己要變成對方期待的樣子也實屬不易。 很多夫妻步入婚姻、或有了小孩之後，就再也沒有兩人單獨約會過了，再也不會為對方打扮或慶祝重要節日、不再親吻擁抱對方或耳語示愛、更不可能撒嬌或凌晨購買消夜，但這些甜蜜回憶卻是讓兩人之所以交往並共組家庭的原因。如果不做這些讓你們之所以在一起的事情，卻淨做一些讓你們相看兩厭的事情，我想感情的確會很面臨考驗。 短短的篇幅實在無法完全表達隱含著多種關係在其中的婚姻關係，每一種關係可能都有許多值得討論的層面，畢竟「關係經營」四個字說起來容易，做起來卻困難重重。就算知道許多教條準則，一遇到對方就全被丟到外太空去了。嗯...我知道，真的很難，所以我們之後再繼續好好討論這個部份好嗎？如果可以，現在先讓我們試試看轉換不同關係角度重新思考你與伴侶之間，別讓新冠肺炎疫情擴散成為離婚疫情啦！祝福大家！我們下次見囉~  

美國2020的離婚率比2019年同期增長了34%。為什麼疫情與離婚有關呢？因為居家生活讓婚姻關係不得不在短期密切的生活當中不斷地交手摩擦，包括家事分工、經濟困難與子女教養責任等，對於原先已相敬如冰或爭吵不斷的夫妻而言無疑是雪上加霜。那天美國朋友視訊時告訴我，因為疫情關係讓離婚率暴增，美國2020的離婚率比2019年同期增長了34%；新冠肺炎疫情帶出了離婚疫情，除了死別，還有生離。為什麼疫情與離婚有關呢？因為居家生活讓婚姻關係不得不在短期密切的生活當中不斷地交手摩擦，包括家事分工、經濟困難與子女教養責任等，對於原先已相敬如冰或爭吵不斷的夫妻而言無疑是雪上加霜；而有些本來可以藉由時間空間阻隔而慢慢淡化的婚姻衝突，也因為沒有各自的生活空間而變得更為緊繃。傳統婚姻關係很多是奠基在投資關係上，也就是女性投入家庭照顧以交換男性的經濟及社會保護，就算某一方不滿意這樣的投資關係，也會因為習於延遲處理問題的人類慣性與擔憂社會價值觀而使婚姻存續。但是，現代婚姻複雜多了，我們相較於上一代，更有能力打理自身生活及經濟能力，更不願意委曲求全，也更開放地接納除了「已婚」之外的其他婚姻選項。我統整了書面、網路、臨床及自身經驗，試著提出一個整合性的思維，也許可以從不同的角度來思考婚姻這件事。個人覺得現代婚姻同時內涵著投資關係、同事關係、朋友關係、親屬關係與愛情關係，任何一種關係搖擺都可能導致婚姻失衡。理想婚姻仍隱含著投資概念，雙方在婚姻當中的投入都希望能「值得」；而婚姻也像工作夥伴一樣因為相同目標互助合作、均衡權責分配；也如多年好友了解包容、分享生活與心情；也像家人一般共同成長、彼此包容支持；更要永保愛侶之間互相欣賞撒嬌、不斷加溫過去共度的甜蜜記憶。如果每一種人際關係都需要花一分力氣來經營，那麼隱含著五種關係在其中的婚姻便需要五分力氣來經營。如果你有某種人際關係經營的不錯，就好好善用成功經驗，將婚姻萃取同樣的關係來經營就對了。工作能力強、與同事合作順暢的人，就試著將另一半當成同事來互動看看；思考如何讓工作平均分配，激勵偷懶同事貢獻己力，甚至運用談判技巧達到雙贏。交遊廣闊、回家卻與另一半無話可說的人，可以試著將對方當成自己的朋友；真正的朋友會盡量有禮友好地互動，一起喝茶聊天、表露心事，面對朋友的揶揄(另一半的要求)不會過度反應。婆媳問題也可以這樣處理。與父母關係好，卻與伴侶衝突不斷時，就想像你有一個生母一個養母，你應該不會強逼哪個母親退讓，或放任兩個母親自己吵架打架；你會跟兩個母親溝通，讓她們彼此理解體諒，找到雙方都能接受的相處方法。與孩子關係親密，卻與伴侶相看兩厭時，就想像你有兩個小孩，你不應該偏愛某一個，而把另一個晾在一邊，你會把兩個孩子兜在一起，思考他倆、甚至你們全家都可以一起進行的遊戲或活動；當你對孩子生氣，你也不會長期冷戰，你會思考該如何溝通、以退為進。其實看到這裡，應該很多人懂我的意思了，那就趕緊去試試吧！如果還想知道更多，請聽下回分解囉~下台一鞠躬！(不好意思，我話很多...囧...)

「每個孩子都有他們的才華與存在的價值，只是我們還沒挖掘出來而已。」我們常常花錢讓孩子補習，找出他的才華，提升他的學業成績。可是我們有沒有花錢投資自己，讓自己的父母效能提升，或是讓自己的生活更加豐富精采呢？從前為了ADHD小兒子在校的學習與人際關係苦惱，我讓孩子除了安親班、英語補習班之外，也讓他去學習羽球、籃球、游泳，加上圍棋、讀經、書法，還配合心理諮商、遊戲治療、藝術治療，花費不少金錢與心力。而我也沒有閒著，上了許多由公益團體主辦的父母成長免費講座，但都像吃拜拜一樣，很快就過去了，效果不是很理想。上完課三天內神采奕奕，但保鮮期一過，又回到原本黯淡無光的日子。後來我覺得應該要花錢去上課，我就開始參加一些心靈成長的課程，兩天的課程收費三四千元，看起來好像很貴，但實際換算下來，每小時的鐘點費與孩子補習英語的費用差不多。但是我在上課過程中慢慢增加了自我療癒的能力，開始自由書寫，與過去的自己對話，與過去悲傷的自己告別，我發現自己越來越有能量。之後我又參加一系列的工作坊，去年甚至花了四萬元參加一年的專業培訓，我更是努力精進，將工作坊的學習，實際運用到家庭與職場上面。讓我面對三不五時會爆發脾氣的ADHD小兒子，也能夠冷靜處理他的情緒，我終於可以在寒暑假與他和平相處，而不針鋒相對，劍拔弩張。因為我開始了自我充實之旅，也影響了我先生，他也開始去上課，我們一起自我成長，不斷學習，互相討論彼此的心得與感想。我們不斷地滋養自己的心靈，也看見對方的努力改變，這是我們最大的收穫，也是所有奇蹟發生的根源。他不再是那個容易發怒的豬隊友，我也不再是那個委曲求全，常常想不開的悲戚小女人。我們夫妻的感情從此更上一層樓，不只是夫妻關係，更是彼此的精神支柱與靈魂伴侶。當我們情緒更穩定，看待事件有適當的反應，而非即時反應時，我們擁有更多的彈性，與孩子有更多的情感連結，孩子也深深受到我們影響。孩子看到面對問題時，父母是無比的冷靜、穩定，而不是用從前發怒、指責的行為模式；他也會試著改變自己，因為他看到父母的改變，父母的努力學習，他也在潛移默化。現在孩子也遭遇求學、求職的挫折與困境，由於我們內心的穩固，而始終相信孩子有他強大的生命力，他可以勇敢面對所有的問題，而我們也會在他身旁陪伴鼓勵他。「那些打不倒你的，終會讓你更強大。」這一切都要歸功於我們投資自己，讓自己變得更有智慧、更有能力，才能更堅強、更勇敢。身為父母的你，準備好投資自己了嗎？

為什麼要生小孩？生養小孩絕對是一項賠本生意，妊娠有風險、需要耗費大量心力時間、付出高額的教育和生活費用的投資，卻無法保證孩子長大會回報給你...因為疫情停課不停班又在家禁足禁外出，所以近一個月以來，每週都請假兩三天在家服侍一對兒子(我珍貴的休假啊~)，形成一種主業是家庭主婦，副業才是臨床心理師的詭異錯覺。臨床心理師的工作很單純，就是好好照顧病房和門診個案、完成治療記錄；家庭主婦的工作就複雜多了(彷彿回到先前育嬰留停的那四年~)，用餐時段是廚師，孩子線上學習時段是學科、術科及體育老師，平常時段則是馴獸師這個角色佔了很大的比例。當我每天早晨睜開眼，像一個陀螺一樣一直旋轉到夜晚累癱在床上的時候，我都會想到「為什麼要生小孩」這件事情。是的，生養小孩絕對是一項賠本生意，首先妊娠本身有一定程度的風險，然後需要耗費大量的心力時間研究學習，如何養出能在現代化的嚴苛環境下生存的小孩(包括現在正閱讀著親職衛教文章的每一個父母讀者)，還要付出高額的教育和生活費用的投資，卻無法保證孩子長大會回報給你。臨床上實在看太多全心全意付出卻換不回孩子反饋的血淋淋例子，無論在經濟或心意上都是，就算有回報也無法精確計算是否符合最低的投資報酬率，就連我也無法保證父母對我的投資對他們來說是划算的；所以真的不需要再期待「養兒防老」這種事情，我想這也是現代人為何生育率極低的原因之一。所以，「為什麼要生小孩呢？」每當我被孩子激怒，父母初心左右搖擺、幾乎要對孩子暴怒的時候，我就會對自己依序進行以下五點的自我對話，聽起來也許是蠻嚴苛的自我要求，卻總可以讓我在無以為繼的時候逼自己找到再繼續走下去的動力。  一、妊娠前就知道這是一件苦差事不要被長輩或媒體過度美化了生兒育女的美好，孩子天使的時候不一定比惡魔的時刻多；無論任何人怎麼說，都不要在自己不確定的時候，做下這個影響一生的重大決定。  二、孩子沒有叫你生他，所以你本該對他負責，他卻沒有義務對你負責這個想法可能太嚴苛，甚至有人會說是離經叛道吧~但我的確是這樣要求自己的，這個殘酷的覺悟總可以讓我放下對孩子過多的期待，回到最單純的愛裡。你當然可以像漫畫「料理和畫作回應了廚師和畫家的願望和信念」那樣浪漫的說法，但你心裡還是知道，廚師對他的料理、畫家對他的畫作就是負有全責的。無論是意外還是預期中，如果你無端製造出了一個生命，那你本該無條件對這個生命負責，而他卻沒有義務對你反饋；我們當然期待盡心付出會有好的結果，但如果沒有，也還是我們應該承擔的。所以你本該承受育兒過程中的所有酸甜苦辣、不應該邀功，例如：「我為你付出這麼多，你也應該要好好用功或是孝順來報答我」之類；孩子做了你希望他做的事，不是出於「應該」，而是他「想要」，他想要做你心中很棒的孩子；同理可證，他也可以「不想要」，所以我們父母需要尊重孩子和學習溝通，而不是直接對孩子下達服從命令。   三、不要期待以後會有回報而過度勉強自己犧牲奉獻關於付出不求回報這一點，許多哺乳動物都比我們人類做得更好。熊媽媽、象媽媽辛苦照養孩子是為了追求反哺嗎？沒有，他們純粹就是付出而已，孩子長大就走了，然後把父母帶給他們的關愛繼續給予自己的後代，也許孩子給父母最大的回報，就是他和他的父母一樣好好照顧他的孩子。常常聽到父母會說：「我為你做了這些犧牲，所以你應該那樣回報」、「如果不是為了你，我早就怎麼怎麼了」、「我省吃儉用，都是為了給你更好的生活/教育」等等，如果你在付出的過程裡，已經超出自己心甘情願付出的程度，你就應該為自己踩下煞車；就像你拿錢去買樂透，卻早就懷抱著可能根本什麼也拿不回來的心理準備一樣。如果你覺得可以甘心情願地承擔每月付出一萬元的教育費用，但如果是一萬五就會覺得有些吃緊勉強，也許你就需要謹慎考慮要不要在不會有回報的狀況下做這樣的支出，如果做了這個決定，你就必須承擔而不抱怨孩子不去回應你的期待。四、親子關係背後是欠債還錢的功利主義，還是純粹的喜歡與愛？人際關係當中的確隱含著互相付出、共同合作的意涵，但你交朋友一開始就是為了哪天對方可以回報你什麼嗎？或者你喜歡你的朋友這樣看待你們的關係嗎？腦神經科學家的研究發現，人類之所以是群居動物，不只是因為互相幫助、創造群體利益，也因為真的發自內心地喜歡共同相處陪伴；所以親子關係也可以更純粹，單純因為喜歡而為對方付出，不去計較值不值得，當你想計較的時候，就要讓自己少付出一點，就算沒有任何回報、甚至得到負向回饋也能自我平衡的狀態。五、盡力從每一刻的生活相處中，尋找讓自己繼續愛著的滿足感你相信愛是永遠不變的嗎？我反而相信愛是時刻消長的，無論是親子之情或是伴侶之愛皆然；沒有什麼是亙古不變，只有盡心經營才是定律。因為喜歡孩子的笑容而準備美食，因為喜歡共度美好時光而規劃出遊，因為跟孩子認真爭吵之後和好的直率痛快而更了解彼此、增進情感；不為別的，每一刻點滴的溫情累積就是我每一刻持續付出的理由，就只是這樣而已。以上，也許很理想主義，但我真的很想相信有這樣的親子之愛，也盡可能這樣自我要求著，雖然仍有很大進步空間。或許，你會願意一起來試試看？！

我覺得同理心簡而言之就是「站在對方的角度感同身受，體會對方的情緒想法，並把這些回饋給對方，達到溝通」。這個核心內涵便是「先放著自己的感覺評價，專注去思考對方的想法感受」。   這天，四歲兒子鬧著要吃點心、不吃正餐，大人正在勸說，他竟然就跳下餐桌，暴氣地說：「不給我吃糖果，我就不吃飯了！我討厭爸爸、媽媽、還有哥哥~」然後頭也不回地往房間裡走。我們餐桌上的三人被小兒子的情緒炸到，一邊繼續用餐，一邊想著到底是要欣賞孩子這麼有決心膽識，就讓他別吃晚餐了，還是要柔性勸說他別餓肚子睡覺，思忖之間聽到​小兒在房內分貝越來越高的氣憤哭泣的聲音。 ​ 半晌，七歲兒子放下了碗筷，默默地說：「我去看看弟弟」，爸爸問：「弟弟說討厭你耶~你不生氣傷心嗎？」兒子搖頭說：「我知道他生氣說氣話，我不會在意~」爸爸繼續問：「你要怎麼做？」兒子聳聳肩說：「我只是在旁邊陪，​不知道會不會讓他心情變好，不過這樣他就算生氣難過，也比較不會孤單，不會好像沒有人懂他的感覺～」​我聽著大兒進去躺在小兒身邊，對小兒說：「我知道你很想吃糖果，​很急很難過，但是你也知道吃飯飯會讓你長大、變強壯對不對？！......」   我的天哪！這就是平常我們父母在做的事情，大兒完整複製在小兒身上啊～我內心滿滿的感動！許多教養方式一開始總是需要花費許多時間溝通，也無法一時之間便看見成效，但之後會慢慢潛移默化地顯現。       我覺得同理心簡而言之就是「站在對方的角度感同身受，體會對方的情緒想法，並把這些回饋給對方，達到溝通」。這個核心內涵便是「先放著自己的感覺評價，專注去思考對方的想法感受」，當人們聚焦在自己的感覺，想要告訴對方自己的感受時，就會忽略對方的感覺，而無法好好傾聽對方的心聲。如果我們可以將同理心換位思考的概念落實在生活的每一個角落裡，包括所有與人互動的環節，與路人、長輩、夫妻、親子溝通等，孩子看到什麼，就會學到什麼，他們也用同理心去思考、與人互動，那麼下一代的生活會更順利，社會也會更有溫度。    例如，今天老公臭臉、心情不好，老婆不是本位主義地想：「他幹嘛一回家就擺臭臉給我看？！」而是去思考對方「他為什麼心情不好？」也許就可以耐心去探究對方的想法感受，達到理解與溝通。   對待孩子也是一樣的道理，比如開玩笑，要設身處地思考如果是自己會不會喜歡這個玩笑舉措，如果自己不喜歡，就不可以這樣對待別人，這個準則有助於我們和孩子拿捏與人玩鬧的分寸，而不會一不注意成了言語或肢體霸凌，老實說，我們大人也常常拿捏不好開玩笑的分際，而常在無意中傷害了別人。   孩子生氣難過的時候也是，因為我們長大了，理論上可以多承擔一會兒負面情緒的不適感受，孩子則是會非常直接地就爆炸或崩潰；建議父母可以先放下自己本位主義的感覺，盡可能地用同理心陪伴孩子一起去探討他的感覺，當他養成習慣，他就會用同理心的方式思考和處理世事，就像我七歲的大兒子一樣。  

好醫師可以幫助ADHD家長上天堂。身為ADHD家長，在帶孩子的尋醫之路上，總是磕磕絆絆，要遇見一個合適的醫師，父母要努力也要靠運氣。我帶孩子看過不下十個醫師，最後發現如何找到好醫師、如何請教醫師、如何讓孩子可以與醫師建立關係這些，都很重要，但家長是否去仔細研究過呢？很多名醫很難掛上號，一旦看診時家長不會表達孩子的狀況，讓醫師無法在有限的時間內掌握孩子情形，那麼花再多時間在候診區等待都很可惜。以我為例，初診時，我在帶孩子到醫院之前，就先寫下孩子的狀況，包括問題行為、發生的事件、頻率、時間長短、結果等等。透過具體的文字說明讓醫師了解，而且避免在診間口頭說明時，引發孩子的怒氣。因為有文字說明，醫師也可以節省時間，利用他的專業與孩子初步建立關係。回診時請教醫師問題也要有技巧，避免問大問題，例如：「如何增加孩子的專注力？」這個問題太大了，專家都要花一本書來說明解決之道，你又如何要求醫師要在很短的幾分鐘之內教會你一本「武功秘笈」？此外，問醫師：「怎樣讓孩子不那麼衝動？」這也是很空洞又不具體的提問，醫師一樣很難回答。那麼怎樣才是好問題呢？首先具體地將重要的問題行為列出，例如：「孩子每天都拖拖拉拉不上床睡覺」醫師就會再細問你相關訊息，然後給出建議。家長回家之後，再按照醫師的指示進行「行為改變技術」，詳實記錄執行的過程，包含孩子的反應、改變的過程、有沒有遇到何種困境無法執行、當時如何處理等等。然後利用下次回診的時候向醫師回報狀況，和醫師共同討論，並讓醫師再次詢問孩子，了解親子之間處理此項問題事件的癥結所在。如此一來，孩子也能與醫師建立互信關係，我們也能得到醫師寶貴的經驗。以我的經驗為例，曾經列出洋洋灑灑將近20項孩子的問題行為表，如果孩子沒犯錯就加一點，累計多少點，就可以得到獎勵。當我拿這張「一覽表」去請教陳錦宏醫師，他不覺莞爾，告訴我，項目太多了，根本不可能執行，我必須先找出最困擾的三項（若是一項會更好)，然後針對這三項去進行「行為治療」，才能目標明確地去「打擊問題」。然後我就留下三項「上學準時」、「按時交作業」、「服從老師」這三項，然後貼一張紙條，請老師協助審核，做到打勾。果然成效大大提升。俗語說：「先生(醫生)緣，主人福。」若能找到貴人醫生，才有辦法找出真正影響孩子心理健康的問題點並對症下藥。醫師的時間很寶貴，若能彼此合作，孩子與醫師建立良好關係，以後等他青春期時，家長的話聽不進去，至少還願意聽醫師的話，那麼醫師就是我們孩子「生命中的貴人」。

各位讀者可以把交感神經視為身體應對外在環境反應的第一線的戰鬥人員，當你覺得冷、熱、餓、痛、身體不適或感到壓力，都會讓交感神經活化。交感神經負責指揮和調度身體的軍團(包括心臟、血管、免疫細胞和升醣系統)進行戰鬥準備，在自然界，這樣的交感神經反應能讓草原的羚羊逃離獅子的獵捕，以利生存。然而，這種高度警戒狀態，或許幾分鐘到幾小時對身體無傷，但擁有高智商的人類，卻會為了幾天、甚至幾年後的目標，讓身體持續備戰，長期下來，對心血管的負擔極大，身體也因處於戰備狀態而無法入睡，久而久之，想到要睡覺又成了壓力來源，形成惡性循環。這一切骨牌效應的源頭就是睡眠和交感神經系統的失衡，交感神經活躍與睡眠品質是否息息相關，答案是肯定的。 坊間有很多醫療院所會提到自律神經失調病症，包含頭暈、心悸、盜汗和失眠等，都是典型的自律神經失調症狀，雖然醫學上並未明確定義這樣的疾病，卻有很多人因為這樣的不舒服而就醫。例如更年期的婦女因為體內荷爾蒙降低產生的更年期症狀，就是典型的自律神經過度反應的症狀；另外像是失眠的病人，相關研究也顯示這類病人經常有交感神經過度亢奮的問題，其特性就是睡眠中交感神經仍然過度活躍，導致身體處在警醒狀態，造成不容易入睡、安眠時間縮短與過早醒來等睡眠問題。 既然了解了交感神經對睡眠的影響，那要如何知道自己的交感神經是否過度活躍呢？傳統的醫學方式有抽血、驗尿，或是觀察相關壓力荷爾蒙的指標，而現在還有另一種方便的評估方式，即為心律變異性檢測法，從監測連續心跳速率變化程度，來評估交感神經的活性。這個原理就像我們從車子外觀察一輛車的行車速度快慢節奏，來推測裡面的駕駛比較喜歡踩油門或煞車，其中油門就能代表交感神經對於心臟的影響。透過這樣的自律神經評估工具，可以推測一個人的潛在的健康狀態，例如心臟有問題的病人，其交感神經活性會一般人高出許多；嚴重糖尿病病人如果有神經性病變，從心率變異的指標裡也能預估其神經病變的程度。臨床上，我們更將心率變異的量測應用於焦慮症病患的治療，讓病人在做放鬆練習時，能有更客觀的指標來協助自我覺察。 現在因為穿戴式電子產品的進步，可用於量測心跳、脈搏、血壓、血氧乃至於皮膚電阻的技術已成熟，相信不遠的將來也會有評估交感神經的活性的穿戴式設備問世，有了這些工具，大家就能更方便地做好健康管理，讓每個人都可以為自己的健康負責。   參考文獻 Thayer JF, Ahs F, Fredrikson M, Sollers JJ, 3rd and Wager TD. A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neurosci Biobehav Rev. 2012;36:747-56. Dodds KL, Miller CB, Kyle SD, Marshall NS and Gordon CJ. Heart rate variability in insomnia patients: A critical review of the literature. Sleep Med Rev. 2017;33:88-100. Grimaldi D, Goldstein MR and Carter JR. Insomnia and cardiovascular autonomic control. Auton Neurosci. 2019;220:102551. 為什麼斑馬不會得胃潰瘍？：壓力、壓力相關疾病及因應之最新守則 出版社：遠流; 作者：Robert M. Sapolsk / 譯者： 潘震澤。  

作家高信譚曾說：「人生重要的是記錄，而不是記憶！」我們每天發生許多事，每天的記憶都在更新，除非是影響深遠或是非比尋常的事件，才能在腦海中留下永不磨滅的記憶。記憶會隨著時間褪去，但用文字或影像留下的記錄卻可以長久保存。你知道留下「歷史」記錄的重要性，對常犯錯的ADHD孩子其實有很大的助益嗎？我曾經用一百天的行為紀錄，幫助我的孩子改善打人的問題行為，到現在仍是人生重要的里程碑。   我的小兒子在國小階段，因為ADHD的各種問題行為讓我備感困擾，特別是他「每天」都會在學校衝動打人。記得是小三的某一個便服日，他多管閒事，誤打了一個小女生，那位小女生的家長打電話到人本基金會投訴孩子在校被霸凌，人本基金會打電話到校關切。當時孩子回家坦承他在學校打了人，我請教心理師如何解決，心理師給我的處方是「與孩子共同完成100天的行為記錄」，讓這次的打人事件成為孩子心目中的「痛」，不會輕易遺忘。   那100天的行為記錄是如此進行的：我寫下孩子的生活行程，包含幾點起床、上學、補習、寫功課、玩耍與上床的時間；孩子則簡單記錄今天發生什麼事，包含自省今天表現得如何？有沒有控制好自己的嘴巴、手、腳？強迫他在那100天中要面對自己打人的錯誤，不能鬆懈。   執行100天行為記錄的過程既痛苦又煩悶，對於我與孩子來說都是一種煎熬，但就是這種煎熬，讓孩子體會到打人的代價是如此高昂，所以在這段期間，他的問題行為頻率大幅降低、強度也顯著降低，也達到心理師當初預期達到的結果。   回顧那100天，雖然不美好，但意義重大。心理師當時建議我一定要痛定思痛，要「大題大作」，不能輕易放過一次又一次的打人事件，只有父母不逃避，同時帶著孩子一起面對，孩子才有可能改變。讓事件如同「傷口」，透過每天持續的行為記錄，強迫孩子必須「關注」這個傷口，不讓它快速癒合，讓它持續疼痛100天，才能讓孩子徹底記住這個教訓，永遠刻印在心底。身為母親的我，在這個過程之中，我陪著孩子面對，和他共同完成，也讓孩子學會自我負責。讓他逐漸明白媽媽對他的愛是不離不棄，永遠是最堅強的靠山。   每次孩子出現問題行為的時候，身為父母的態度很重要，我們可以選擇找理由、找藉口，怪罪他人，怨嘆環境的不友善。也可以把事件當成考試，全心全意作答。讓孩子做錯事「付出代價」，為自己的行為負責很重要，不用付出代價的事物就會輕忽，不懂得珍惜與關注。 美國家族治療大師維琴妮亞．薩提爾（Virginia Satir）曾說：「問題不是問題，如何面對問題才是問題。」你準備好面對問題了嗎？

如果孩子沉迷於手機，完全不想花心思在學校課業和家庭裡，除了手機以外，什麼事也不想做；如果管控他的使用狀況，就會非常生氣，甚至把東西亂摔亂丟。請問可以怎麼辦呢？   我的前一篇文章裡提到讓孩子使用手機之前的原則，於是一名網友便提出接續的問題如下： 孩子沉迷於手機，完全不想花心思在學校課業和家庭裡，除了手機以外，什麼事也不想做；如果管控他的使用狀況，就會非常生氣，甚至拿東西起來亂丟亂摔。請問可以怎麼辦呢？  --- 2018年底，世界衛生組織(WHO)正式宣佈將網路遊戲成癮（Gaming disorder）納入精神疾病，主要準則為「失控造成生活失能」，即個人對於上網玩遊戲失去控制力，甚而影響他的日常生活功能，比如學校課業及工作任務等，即使個人感知到已產生負面影響，仍無可自拔。 但仔細探究會發現，目前科技進步之快速，讓手機/網路使用絕對不僅限於玩遊戲，或許有大批使用者已經「失控造成生活失能」，卻混雜著社群軟體、網路影片等，使得手機/網路使用的問題行為更加複雜難解。 通常我會建議父母在讓孩子使用手機之前便事先做出約定，並提高警覺地處理任何警訊；如果來不及，只要孩子目前的使用狀況仍在可接受範圍內，仍能規律學習、穩定交友、可以投入在休閒娛樂活動中，就還來得及跟孩子討論協議出雙方都可以接受的手機使用準則，詳情可以參考我之前的文章；但如果孩子沉迷手機的狀況已「失控造成生活失能」，影響情緒、生活適應及人際互動，那麼我們就需要考慮不同的做法。 以下提出六點方法，前面提出的三點原則都是「思考」，好好想清楚孩子的問題行為是如何發展至今，確認目前的問題範圍；之後才會進展到後面四點實際「行動」的部分。 1.思考問題行為的發展脈絡並避免重蹈覆轍 酒藥癮者並非全然感覺酒精和藥物是真正的好東西而完全不想戒除，通常是知道這個東西不好，但自覺無力控制，或是沒有其他覺得更好或可替代的東西而持續維持著問題模式；手機使用亦如此，沒有哪個手機成癮的人會覺得自己整天用手機、甚至不去學校是件好事，只是他們沒有動力想要改變，所以父母的態度非常重要。 別急著評價對錯，試著同理孩子對於生活的挫敗感及手機的吸引力，引導孩子思考是不是親子雙方都有責任為失控的手機使用狀況做出調整。羅馬不是一天造成的，孩子也不是這輩子第一次拿起手機就決定要除了睡覺以外的時間都在使用它(甚至減少睡眠時間來使用手機)。父母一開始可能也想過要管理監督，卻在不知不覺間逐漸失控。參考我的前一篇讓小孩使用手機前，六項遵循原則文章，思考其中到底是哪一個或哪一些環節出了問題，讓孩子的手機使用狀況逐漸達到失控的地步，省思父母和孩子在手機使用過程所扮演的角色，雙方都有責任和義務共同承擔。 父母承擔了未盡管理義務的責任，也會激發孩子想要承擔自我管理的責任，雙方共同承擔與改變，可以協助孩子學習為自己的行為負責，也會更接納親子雙方共同討論出來的合理手機使用的規範。 2.思考如何安定親子關係，貿然禁止手機有一定風險 如果父母過去鮮少執行管理監督的責任，直到孩子失控之後才想要減少使用頻率，會讓孩子產生一種「事到如今才來關心我會不會太遲~」的感覺，如果父母激進地直接阻斷所有手機使用，視孩子的性格可能會有不同的結果；溫馴的孩子可能迫於無奈下從此不再使用，但如果孩子並沒有感受到真實生活的樂趣，他不用手機仍可能無法享受生活，也許整日昏睡、頹廢度日；也有孩子因為沒有被管控使用的習慣，容易造成親子衝突，甚至產生類似其他成癮問題的戒斷現象，如情緒暴躁易怒、不擇手段渴求手機使用、甚至傷人自傷的衝動行為等。 3.思考生活的推力與手機的拉力 一個興趣廣泛、享受在學校交友學習及家庭生活的孩子，他的手機是眾多有趣的資訊來源之一，頂多就是「手機用太多」，而絕對不會「失控造成生活失能」；所以需要好好思考，為什麼孩子沉迷網路世界，而不願意投入實際生活呢？也許學校充滿學習或人際挫折，家庭充滿疏離與衝突的氣氛，讓孩子感覺現實生活不令人期待與喜愛，反而在虛擬世界裡滿足了他的需求。 比如說，遭受校園霸凌的孩子可能或躲在相對安全的虛擬世界中尋求自我保護；渴望人際互動卻在實際生活中無法獲得滿足的孩子，就會在網路交友軟體尋求交流；在現實生活中低成就或害怕挫折的孩子，就會在遊戲中獲得成就感與安心，只要投入時間不斷練習就可以有不差的表現，而且遊戲就算死了還可以不斷重來，但人生可不容許如此，甚至家長或孩子本身都不容許有一丁點的挫折失敗，而避免在生活遭遇挫折的最好方法就是不要生活。 找出孩子的困難並處理解決，會有助於孩子重回實際生活，比如與校方合作妥善處理霸凌問題、降低孩子對於校園生活的抗拒，與孩子討論促進同儕互動關係的方法，肯定孩子任何微小的進步與成就逐步提升自信心等。 4.遞增孩子投入生活的程度、遞減手機耽溺的時間 孩子如果偶爾願意將目光轉移開螢幕時，就要讓那些時間更加充實並具有吸引力。比如說，孩子好不容易有一次願意一起去打球運動，便要讓那個過程變得更輕鬆有趣，也許一起喝飲料、吃冰，並且盡量避免嘮叨批評(「你就是因為都一直用手機不運動，所以球打得這麼爛」[改為「我喜歡和你一起做什麼的感覺，動一動也挺不錯的喔？！」) 把握每一次機會逐步延長孩子投入生活的時間，用同樣的原則態度持之以恆，孩子也許第一次只打了十分鐘的籃球就吵著回家用手機，下一次他會願意跟你打十五分鐘的籃球外加喝半罐運動飲料，再下一次他可以打三十分鐘並且一起吃一頓晚餐；孩子越體會到實際生活的充實樂趣，越可以減少手機耽溺的時間。 5.依據孩子喜好發展投入真實生活的興趣 也許我們化約孩子「手機成癮」的問題之前，可以較精緻地去觀察看看孩子使用手機都是在做些什麼呢？每個孩子都不盡相同，觀察孩子在虛擬世界裡面獲得了什麼，可以依據孩子的喜好去發展投入真實興趣，將有助於幫助我們的孩子重回現實生活。 比如孩子喜歡看手機影片，就改為看電視電影、參加戲劇表演課程、甚至自己拍攝玩具開箱影片等；孩子熱衷手機遊戲，那麼就讓孩子去學習電腦語言或程式設計，如果是射擊、對戰或駕駛遊戲類，就帶孩子去電子遊藝場、漆彈或VR體驗，如果是冒險奇幻類，就帶孩子實際四處走走看看這個大世界是如何充滿冒險與挑戰；孩子較多時間在社群網站流連，那麼就好好跟孩子聊聊他的朋友，積極鼓勵孩子與友伴經營實際的互動關係，或者塑造一些自然互動的情境，邀請其他同齡者或是孩子的同學全家一同出遊，締造親子及同儕自然互動的機會等等等。 和孩子討論他的喜好，以及他投入實際生活之後的想法感受，他喜不喜歡這些冒險？有沒有交到朋友？有哪個部分覺得不錯又有哪個部分覺得有待加強？重點是與孩子的互動過程讓他感覺家長真的有心想了解並參與他的生活，也會激發他想要參與自己生活的動機。 6.請溫柔地堅持手機使用規範 就像我們很容易養成熬夜的壞習慣，要改變成早睡早起的好習慣卻不太容易一樣，「改掉壞習慣並養成好習慣」的時間會比「養成壞習慣的時間」要長得多，也許要半年一年以上，才有辦法改變短短兩週就養成的手機使用壞習慣；所以如果父母試過了上述方式，不斷感覺自己熱臉貼冷屁股，不斷遭到孩子拒絕，仍請務必溫柔地堅持下去。 只要孩子真的有幾次機會體驗到投入真實生活的樂趣，親子關係也改善，他會越來越願意投入生活，此時再搭配我前一篇文章提到親子雙方約定手機的使用原則，便可以逐步改變孩子的問題行為模式。   7.就醫或安排心理治療/諮商，處理其他問題成因 如果以上方法真的都盡可能地嘗試了，仍然感覺有困難執行與改變孩子的手機使用問題，那麼或許就醫評估問題嚴重度、以及確認是否有其他問題干擾孩子也是一個可以考慮的舉措。臨床上發現，許多手機/網路成癮者有懼/拒學、注意力不足/過動疾患、對立反抗疾患、憂鬱症、焦慮症、身心症等問題，而這些問題可能讓孩子的手機使用問題更加複雜難解、也更困難獲得改善。 就醫之後視情況搭配藥物輔助情緒管控，安排心理治療/諮商了解個案的問題成因與改變策略，以及家族治療共同討論親子雙方可以共同改善的方向等，多管齊下將能協助孩子更有效率地學會自我管理手機使用的技巧。 手機使用與其他成癮行為的差異在於，其他的成癮行為追求的是完全戒除，完全不喝酒、不吸毒、不賭博、不抽菸等等；但是手機通常不太可能這一輩子完全不使用，所以重點並不是不使用就好，而是「自我管理與控制」，教導孩子學習自我管理，善用其他紓壓方法，重新拾回對於實際生活的樂趣與信心！  

「小孩一直跟我要手機，說他沒手機沒朋友，我到底應不應該給他手機呢？」我想，與其完全不讓孩子碰觸手機成為原始人、或是無法與同學有共通話題而顯得格格不入，應該教孩子學會善用手機的資訊便利性，並學會如何自我管理。   「我的小孩小學六年級，一直跟我要手機，說他沒手機沒朋友，好像有點檔不住的感覺~我到底應不應該給他手機呢？好怕他整天都黏在手機上怎麼辦？」網友捎來的訊息上這樣憂慮地陳述著。 就我的觀點，我們生活在網路世代，想要讓孩子完全不接觸這些文明的產物而天然地成長幾乎是不可能的事，除非離群索居住在荒郊野外，不上學也不和外界接觸。所以我個人認為，與其完全不讓孩子碰觸手機成為原始人、或是無法與同學有共通話題而顯得格格不入，我覺得應該教孩子學會善用手機的資訊便利性，並學會如何自我管理。 孩子很少自行購買手機，多數是大人贈予的，我建議大人如果給了某些福利，就應該同時執行管理的權限；就像每個人都可以登錄使用Facebook，但如果網友違反某些規定就會被警告甚至停權一樣，必須在讓小孩使用手機之前共同討論並遵循幾項原則： 1.父母必須以身作則 這是最重要的一點。孩子對這個世界的理解都與父母給他們的示範有關。如果父母每天二十四小時手機不離手，閒暇週末時光不出遊、不與人互動、不整理家裡、不從事任何可以好好投入生活的作為，或是邊做這些事也邊滑著手機，那我相信孩子也很容易學習到這樣使用手機的方法，而且父母也將困難有堅定的立場教導孩子「有限度地使用手機」。 2.事先擬定使用規範並和孩子達成共識 讓孩子先確實完成他必須完成的任務，比如完成學校功課、戶外運動三十分鐘等，之後再給予手機作為調劑或酬賞，就像糖果餅乾或是其他玩具遊戲所扮演的角色一樣；並且訂立時間及內容限制，如發育中的孩子因為手機藍光對於視力的負面影響，不建議一日使用時間超過三十分鐘，不能帶手機到校影響學習或有丟失的風險，並且使用兒童親善策略鎖住不適合孩子觀看的主題內容等。 3.確實執行約定 時間到就不經提醒、自己關掉手機的孩子屈指可數，所以大人必須小心注意時間，頂多可以讓孩子在手機任務未完成之前再多彈性延長一些時間(比如正在玩一些小遊戲而該局尚未結束等)，畢竟我們大人也不樂意被中斷喜歡的事情；但不能讓孩子無限制使用，直到數小時之後才急急忙忙提醒孩子時間早就超過了，這樣一來，孩子會認為約定不具效力，之後也不會想要遵守它。   4.溫柔而堅定地處理孩子的情緒 喜歡的玩具不能再玩了肯定是很難過的，孩子的手機被收回，難免情緒起伏，也許悶悶不樂、也許大哭大鬧，這是剛開放手機使用極有可能會發生的事情，大人毋須驚慌煩躁，也千萬不要因此就讓孩子無限制使用。只要好好控制住大人自己的情緒，溫柔而堅定地告訴孩子「我知道你手機被收走很不開心，但你也知道這是我們一開始就約定好的，也知道手機使用太久對眼睛不好，對不對呢？我陪你去玩玩具/打球/玩牌好嗎？」每一次都確實溫柔而堅定地執行約定，一段時間之後，孩子知道沒有轉圜餘地便不會再測試大人的底線；雖然之後還是有可能偶爾會想再測試看看，這時也一樣遵循預先的約定就可以了。 5.拒絕手機育兒 老實說，手機的魅力是無遠弗屆的。任何年紀、任何時間地點、任何耐不住無聊、大哭大鬧或興奮奔跑的孩子，只要一支手機，馬上就會安靜下來；大人可以享受片刻的寧靜、又不用擔心孩子爭吵或危險，真的相當方便好用。但是如此一來，孩子和大人都過度依賴手機帶來的方便性與娛樂性，手機成了孩子唯一的最愛，最後就可能達到失控的地步。 6.投其所好培養孩子興趣 家長需要想出許多花招來引發孩子的興趣，讓他們覺得手機只是眾多生活中有趣事物的其中一種，就不致於過度沉溺。善用手機提供的集體智慧可以讓我們到戶外善用許多過去不曾知道的訊息，帶孩子搭公車火車到罕有人煙的秘境探險、約三兩同好到郊外露營、參加漆彈、潛水、攀樹或自我挑戰等有趣課程擴展視野；室內的話也可以有許多桌遊、卡牌遊戲、戲劇演出、五花八門的繪本圖書、以及DIY民俗傳統遊具等。只要願意花心思跟孩子一起努力挖掘生命當中其他美好事物，他就不會想要整天耽溺在手機那麼小的方框框中。 看出來了嗎？以上這六項舉措的重點只有一句話，就是家長以身作則、堅持使用規範並引導孩子投入生活，將手機作為眾多有趣事物或資訊來源之一，便能幫助孩子合理使用手機，杜絕手機成癮！  

不知道各位讀者有沒有這個經驗，在幾天熬夜工作準備報告之後，正當身體想要放鬆回到被窩補眠時，這時卻感冒了？其實，這可不是湊巧，而是睡眠與免疫系統之間，交互作用產生的結果！平常時候的睡眠，其實是身體進行各種免疫系統戰備整補的時間，當我們生病時，免疫系統也會刺激睡眠系統，要求我們有更多的臥床睡眠時間，讓身體能為對抗細菌病毒進行整備。這也就是為什麼當我們感冒生病時，總會覺得昏昏欲睡的原因！那為什麼睡眠會與癌症有關呢？接下來我們來談談兩者的關聯性吧！如同上面所述，睡眠是身體補充免疫力的重要時間，因此，缺乏睡眠會造成免疫力下降。免疫系統除了協助身體對抗外來感染，也負責守衛身體機制，防止異常病變。例如癌細胞其實是身體健康細胞病變而成，免疫系統中的『殺手細胞』就像身體中的巡邏員警，負責抓出病變的癌細胞，並在他們還沒集結和壯大之前予以殲滅。美國科學家Michael Irwin曾經進行一系列的研究，他找了一群健康的年輕男性，將他們分成兩組: 一組每天容許他睡滿八小時，而另一組要求他們每天只睡四小時，在一個晚上的睡眠實驗介入後，對兩組受試者進行抽血檢查血液中『殺手細胞』的比例，結果發現，只睡四小時的男性血液中的殺手細胞比例，比正常睡眠組少了70%！一個晚上的睡眠減少就能降低免疫系統如此嚴重，如果睡眠不足的情況持續數個月或數年，那對免疫系統又會是多大的影響！講到這裡，各位讀者也也就不難想像，當我們身體的免疫系統長期處於戰備不足的情況之下，要如何能及時抓出初期癌化的細胞呢？關於睡眠與癌症的相關性，目前文獻指出可能與免疫系統下降及誘發不必要的持續發炎反應有關。一般來說發炎是身體誘發免疫反應的警報器，發炎因子會促進血管增生，藉此帶來更多的氧和醣，幫助身體得到足夠能量對抗外來入侵和感染。但長期發炎造成血管增生，反而成為正常細胞DNA受損突變成癌細胞的外在因素。因此，缺乏睡眠的人等於變相提供癌症的增生和擴散的機會。越來越多流行病學的公衛調查發現，受睡眠或日夜節律影響的癌症包括：乳癌、攝護腺癌、子宮頸癌和大腸癌，這些癌症很多也是台灣十大死因。受輪班工作影響的職業，如機師、空服員、醫生或護理師，罹患癌症的比例遠高於正常人。所以在2007年世界衛生組織(WHO)的年度報告中，正式的將影響睡眠和日夜節律的輪班公作列為『引發癌症的風險因子』，並建議相關從業人員維持較高頻率的健檢，與從事相關輪班工作不要超過20年的建議。國內在制定相關勞動政策規範時，也應將此風險因素納入考量。若您是從事輪班工作者，更要注意自己的睡眠時間和睡眠品質，定期健康檢查，才不會贏得工作卻輸了健康。參考文獻1.Irwin MR. Why sleep is important for health: a psychoneuroimmunology perspective. Annu Rev Psychol. 2015;66:143-72.2.Travis RC, Balkwill A, Fensom GK, Appleby PN, Reeves GK, Wang XS, Roddam AW, Gathani T, Peto R, Green J, Key TJ and Beral V. Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three Prospective Studies and Meta-analysis of Published Studies. J Natl Cancer Inst. 2016;108.3.Straif K, Baan R, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, Altieri A, Benbrahim-Tallaa L, Cogliano V and WHO. Carcinogenicity of shift-work, painting, and fire-fighting. Lancet Oncol. 2007;8:1065-6.

五十二歲男性，因為情緒暴怒、丟摔電視、砸毀兄長的車而被送入急診及住院治療。他年邁的母親表示，他從小就是一個愛生氣的小孩：「怎麼做都不對。順著他不對，打他罵他更不對，等他長大，他反而打你打得更兇。」所以，我的個案，從來沒有學會好好生氣的方法。 是的，我會說「沒有學會」，表示情緒管理是需要學習的。他今年五十二歲，因為情緒暴怒、在家中丟摔電視、砸毀兄長的車而被送入急診，收入病房治療。事實上，他長期都有情緒控制的問題，他年邁的母親表示，他從小就是一個很愛生氣的小孩。「那你們有做些什麼來處理他的生氣嗎？」我問。「怎麼做都不對。順著他也不對，他就騎到你頭上了；打他罵他更不對，小時候很有用，但是等他長大、力氣變大以後，他反而會打你打得更兇。」他母親無奈地說。所以，我的個案，五十二歲了，他從來就沒有學會情緒管理、學會好好生氣的方法。情緒管理是需要學習的是的，我會說「沒有學會」，表示這是一件需要學習的事情。就算是我們病房最嚴重的智能障礙患者，他餓了就會吃，那是本能反應（就算吃得不好，或者吃了不該吃的東西，但還是會找東西塞進嘴巴裡）。但情緒管理不是，它不是與生俱來就會的，就像有人一輩子沒學過腳踏車，那他就真的不會騎，就算再簡單也不會，更何況情緒管理是一件非常困難的事情。我想你一定也可以想到身邊有哪些一把年紀都沒學好情緒管理的人。我原本以為自己是一個情緒管理非常好的人。我曾經非常壓抑沉默，不懂得適當宣洩處理情緒；等到我學會了適當管理與表達，以致於幾乎很少事情可以讓我情緒波動，我就以為我學得夠好了；但當我生了孩子，面對他把大便塗在我好不容易從國外扛回來的地毯上，或者他又哭又鬧、對我拳打腳踢的時候，我才知道，我也還有得學。試問，當你的孩子大吼大叫說：「我想要買玩具，你不給我買我就要生氣」的時候，你能做到不大聲喝斥他「不准買玩具，我也要生氣」嗎？當然你可能會說，那不一樣，那是買玩具。但如果下一次他跟你撒嬌請你買給他，而你心情好，說不定也真的買給他的時候，你會知道，你生氣的點不是他要買玩具，你生氣的點是他生氣說話的方式，也就是你生氣他情緒管理不夠好。那或許你又會說，不是，我是生氣他對父母說話的態度。那我想問，你老闆或豬隊友讓你生氣的時候，你能不能夠當下和顏悅色地跟對方溝通你的感覺想法呢？是不是也必須要耗費一番心力才能做到呢？那你是不是期待經年累月所學習到的待人處事的智慧，你的孩子則要在他的年紀裡學會呢？我之所以花了這麼多篇幅在討論情緒管理有多困難，是想要提醒所有為人父母的，我們必須體認到，我們自己也做的不夠好。所以，現在就放棄不合理地期待孩子可以不經教導就學會情緒管理，然後開始認真來思考該怎麼教導孩子學習這件困難的事。而我說的這些，不只針對孩子，面對仍然沒學好情緒管理的大人們也同樣適用！一、情緒是本能反應情緒在我們大腦裡的區域是所有哺乳類都有的，它有助於物種延續，是一種自動化反應，只要遠遠不及一秒的時間；所以哺乳動物會下意識尋求安全感和歸屬感以求安心愉悅、需求未獲滿足就會生氣憤怒、遇到挫折就會難過想哭等，那是完全無法用理性去分析管控的神秘地帶。當然在臨床上不乏反例，如果一個孩子從小被忽略或家暴、未曾被真心疼愛，他面對擁抱可能反而產生噁心的感覺；如果孩子從小被逼迫不許哭，他就有可能再怎麼痛都不流淚。然後這些個案來到我們面前，都需要治療非常非常久的時間，因為他們的原始本能被更巨大的原始本能—恐懼，所吞噬潛抑了。 我們身為父母當然不希望孩子是這樣的吧？所以，想要管理情緒，第一步就是必須接納它的必然存在，假裝看不見是絕對不可能戰勝敵人的。接納孩子在遇到事情的一開始會有本能情緒反應，也接納我們自己在遇到孩子出難題的第一時間會有很想要爆炸的感覺，是最重要的一件事。二、強烈情緒當時無法思考，但最長不會超過半小時因為強烈情緒需要耗費極大精力，所以當下無法進行其他處理，包括思考、飢餓等，甚至連聽力都會喪失（所謂的耳朵關起來）；但正因為相當耗費能量，所以無法持續太長的時間。也就是說，如果你看到孩子火山爆發，只要在一旁靜靜陪伴和等待，就會發現，半小時之內，情緒強度一定會慢慢下降；這時候他的耳朵打開，才有可能聽進你說的話，開啟溝通的橋樑。那等待的時間可以做些什麼呢？你得負責讓自己冷靜下來思考溝通時可以說的話。請不要威嚇孩子「你如果再不停止，我就要把你丟掉」，你幾乎是孩子的全世界，他會相信你說的話並立刻停止哭鬧，但是他也體認到情緒是恐怖的東西，會害他被丟棄，於是他學會壓抑而非管理情緒，後座力會在他長大之後反撲。也許聽個音樂、看個養眼的俊男美女、吃點垃圾食物或者喝個飲料之類會是幫助我們大人自己平靜情緒的方法；然後添一杯水在孩子精力耗盡、情緒下降而開始感覺到疲累的時候為他送上，心情越平穩，越能理性思考。三、預先討論親子雙方都能接受的情緒宣洩方法有些孩子生氣時就只是僵在原地顫抖或靜靜哭泣；但有些孩子無法只是這樣無聲的抗議，他們可能會大哭大叫、捶胸頓足、丟摔東西、甚至拳打腳踢或撞頭自傷。如果放任不管可能會讓大人的理智斷線，或者釀成無法收拾的後果，但前面又說不要壓抑孩子原始的情緒反應和等待情緒平復。那該怎麼辦呢？我建議可以事先在孩子情緒平穩而冷靜的時候討論出在情緒不平穩冷靜的時候可以採取的替代方案。比如你無法接受孩子生氣的時候捶胸頓足、拳打腳踢，但可以接受孩子捶打枕頭、用拳擊手套跟沙袋打架當作替代方案；或者你不希望孩子生氣的時候在大庭廣眾大吼大叫，但可以站在路邊衝著熙來攘往的車子尖叫；又或者你不想要孩子在狹小的車內大哭大鬧、踢打你昂貴的皮沙發，但可以接受他跟你的搖滾樂大吼大叫比大聲等等。四、忍住、同理情緒，思考原因與孩子討論他對於自己情緒的觀察，思考情緒的原因，比如「因為不想分享玩具，所以你生氣大哭嗎？」、「因為撿來的枯葉被媽媽丟掉了，所以你很挫折傷心嗎？」、「因為你說不要被搔癢，但是爺爺一直繼續，所以你覺得很不舒服嗎？」無論孩子的理由多麼不成熟和微不足道，請你千萬要忍住，不要笑他或輕視他，例如「那有什麼好生氣難過的？太無聊了吧~」那會讓他以為他本能的情緒反應是錯誤和不應該的，也讓孩子無法接納自己的原始情緒。孩子的世界那樣單純，他當然還沒有遇過巨大壓力和悲傷事件，我想你也不希望他小小年紀就遇到，所以光是他說的話不被你理解，就已經足夠讓他的小小世界崩毀了。五、討論未來改善方向並賦予信心討論情緒的脈絡不只是讓家長增加對孩子的了解，更重要的是增加孩子對自己的了解。也就是說，你可能必須經歷孩子的火山爆發八百次，然後你每一次都用溫柔而堅定的態度持續堅持以上五點，就會慢慢發現孩子的進步。而且不僅是你發現，更重要的是引導孩子也發現，這會提升他對自己的控制感和成就感，然後你肯定他對自己的了解，並對他未來進步抱持信心，相信他可以漸漸學會如何花更短的時間更好地掌控自己的情緒。情緒管理這件事可以從小孩三四歲使用言語表達之後便開始進行，並且沒有結束的盡頭。我們家長越能示範良好情緒控管的方法，並教給孩子，孩子就能愈發熟稔自我管理的技巧，假以時日，他就會越做越好的！

疫情停課期間，許多父母不得已要居家辦公，親子衝突也增加，尤其是看到沉迷於網路的孩子，更增加父母的鬱悶指數。究竟該怎樣面對孩子網路成癮的問題呢？父母請先問自己幾個問題，我是不是眼睛一打開就想看手機？我一天在工作之外的時間是不是會自動去滑手機？我會不會一小時沒有看Line就覺得沒安全感？會不會沒上臉書就會感到與朋友疏離？如果答案都是肯定的，那麼我們也不能責怪孩子沉迷網路的行為，因為我們是成人，都很難控制網路世界對我們的吸引力，我們又怎能要求孩子遠離網路遊戲。其實我們同時要思考孩子為什麼會沉迷於網路遊戲？因為網路遊戲世界有太多優點，讓他得到夥伴（有很多志同道合的隊友），讓他有成就感（因為容易過關得分），讓他在其中成為一個很出色的人物（滿足他現實中未能達成的願望），所以網遊世界彌補他在現實環境中的缺憾。記得我的孩子在國小時候（他現在已是大學生），我還能利用獎勵制度，把電腦時間做為「正加強物」，那時候是他的國小階段，小孩子有手機還不普及，所有上網的動作都必須靠家裡客廳的公用電腦。平日不能玩電腦，但是只要他在學校有表現良好的行為，我就會每天累計點數，當天最多20點。那麼一星期下來，他最多可以得到100點，等於100分鐘，周末與周日就可以各玩100分鐘。但是如果在學校打人，就要被禁電腦。我們討論之下，經過雙方同意，就開始賞罰分明的制度。利用電腦時間進行賞罰，剛開始，孩子可以遵守這樣的遊戲規則；後來上了高年級，禁電腦的效果打折。因為曾發生他被禁用電腦，結果偷錢，跑到網咖玩的情形，反而讓問題更複雜且棘手，只好滾動式修正。國中三年級更因為同儕霸凌問題，他一度拒學在家，極度焦躁、不僅打壞電視的液晶螢幕，甚至幾度對我家暴。那時候我們求助警方，也無濟於事；詢問醫師，醫師認為還是要紓解他的情緒壓力，適度開放電腦時間。可是ADHD孩子的自我控制系統不佳，當時還是造成了他網路成癮，深陷電玩遊戲而無法自拔，我們也很焦慮，拚命想辦法。電腦問題困擾我們很久，後來我們請系統業者控制上網時間，解決了他徹夜上網的情形。給他二手備用手機，也限用易付卡，只有1G的使用流量。然後我和先生，也以身作則，我們以看書、做家事，取代滑手機的行為，改變了我們從前的網路習慣（這真的不容易）。但是我們大人改變了，孩子也在無形之中就跟著慢慢改變，比起以前用罵、用處罰的方式都還有效。現在我的孩子雖然還是會熱衷網路遊戲，但他會覺察自己，沉迷於網路，其實內心也會覺得空虛。他會懊悔自己對學業不夠認真努力，很不應該。尤其看到爸媽始終陪伴在他身邊，鼓勵他、為他解決問題，甚至改變自己，他就覺得自己也應該改變，要學會控制自己的上網習慣，也要控制自己易怒的脾氣。面對網路成癮問題，和孩子好好溝通，共同討論，讓他知道你是愛他並尊重他。孩子得到了信任與支持，他的自我價值也會提升，也就能更有能力去面對自己網路成癮的困擾，而自己嘗試找到解決之道……。

    各位讀者可曾注意到，剛出生的寶寶除了喝奶就是在睡覺，有人知道為什麼嗎? 其實人類胎兒在出生之前絕大部分的時間都在睡眠狀態，而剛剛出生的寶寶每天有二十個小時左右的睡眠，而睡眠中屬於快速動眼睡眠 (REM sleep) 時間更高達9小時，這些睡覺其實是神經細胞再發育的珍貴時間。     在所有器官發育裡，大腦是最複雜也是最晚發育完成的器官。有別於其他物種，人類胎兒在母體的時間尚無法滿足神經發育的需求，因而需要更多襁褓中的睡眠，來完成後續的發展補強。為了讓各位讀者理解，就用房屋建造過程來比喻吧! 剛出生的寶寶只完成房屋建造的外牆與和屋頂，房屋的內部還沒粉刷、水電管線配置也尚未完成，更別提是否有裝潢、家具和網路了。這時寶寶的神經發育，只有初期的神經元細胞等待環境的激發，數以百萬的神經突觸連結正等待著連線。所以，剛出生的寶寶初期視覺只有模糊的影像、沒有顏色分辨能力，運動功能還無法翻身、也無法移開蓋在身體的被子，但能接收母親的聲音和味道，藉此獲得安定的感覺。 0-4個月的寶寶外在的感覺輸入以聽覺和嗅覺為主，就像房子依照設計圖進行水管與電線的配置，神經元也依照父母給的刺激進行各種感官的建置。大腦的不同區域處理不同訊息(五感)，例如感覺神經連結大腦視丘區，運動神經連結到額葉，這些神經網絡連結都需要主動睡眠時間(即快速動眼期睡眠)，讓神經元進行這些感覺的管路測試，寶寶才能有健康的感覺和運動神經連結。 6個月到2歲寶寶與外在環境互動頻繁，此時寶寶已經有了記憶，會知道誰是主要照護者，也會開始有自己的喜好，建立起個體的差異化，就像新成屋需要有裝潢、需要滿足入住成員的喜好。此時睡眠約佔一天一半的時間，清醒時間集中在白天，主動睡眠仍佔40-50%的睡眠時間，此時的主動睡眠被稱為離線(off-line)學習，大腦重複在練習白天形成的神經連結，手指精細動作、平衡感等基本運動能力也在這個階段成型。 2 -4歲小孩大腦開始有屬於自己的個性，就像房間有了個別喜好的陳設。兩歲寶寶常常被父母戲稱是惡魔與天使綜合體，會堅持自己的主見。此時睡眠轉成以慢波睡眠為主型態，主動睡眠的比例逐漸降低，但仍高於成人的快速動眼睡眠，語言認知、情緒反應與社會化的學習是這個階段發展的關鍵。近期研究發現，這個階段快速動眼睡眠缺乏(約減少了30-50% 的主動睡眠)的寶寶，可能與泛自閉症障礙(autism spectrum disorder)有關。推測是此時建構發生問題，大腦無法按照原本設計圖施工。 各位讀者發現了嗎？主動睡眠 (快速動眼睡眠) 與上述這些大腦發育的關鍵時間有著緊密關聯，當然學習是大腦永遠不會停止的工作，有別於成人的學習，從嬰兒到兒童期的睡眠，是大腦受外在環境刺激而進行的定期更新的歷程，所以，大腦發展需要睡眠，充足睡眠對小朋友是很重要的喔!   參考文獻 Jiang F. Sleep and Early Brain Development. Ann Nutr Metab. 2019;75 Suppl 1:44-54. Cohen S, Conduit R, Lockley SW, Rajaratnam SM and Cornish KM. The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review. J Neurodev Disord. 2014;6:44.  

不知道各位家裡的ADHD孩子有沒有曾經跟你吵著要養寵物呢？有沒有一直保證他會好好照顧毛小孩？每天「盧」著大人說他會乖，拜託讓他可以擁有毛弟或毛妹？奉勸身為家長的我們，千萬要三思，不要衝動。記得在七年前，我的好朋友開始養寵物，當時在臉書看到她每天曬著好可愛的毛小孩，我的內心就羨慕不已。而且看到好幾本國外的ADHD教養書籍都提到養寵物，可以讓ADHD孩子有責任感、增加照顧他人的能力，還可以紓壓，緩解他的衝動行為……。孩子也說：「阿姨家的貓咪好可愛，我們也來養吧！」我問：「誰要清貓砂？誰要照顧牠？」當時三個孩子都說會幫忙，請我一定要答應，就這樣我家添了貓女兒，踏上了「不歸路」。貓咪還很幼小（剛滿月）時，孩子們都很興奮，爭著要抱，陪著玩，也會輪流清貓砂，後來我們甚至收編了第二隻。一切都似乎非常美好，擁有了兩個可愛的貓女兒，不僅療癒了孩子，同時也療癒了大人。但是一、兩年後，隨著孩子們漸漸長大，貓咪不再是孩子們閒暇的重心。清貓砂變成我的工作，餵罐罐和乾乾則是爸爸的任務，而他們則是偶爾逗著貓咪玩，或是幫忙清理貓砂與餵食。 青春期的ADHD孩子，火氣特別大，彷彿全世界都欠他，小兒子如果在學校時人際關係有困擾，回家一定會發洩，他發洩情緒的方式之一是「幫貓咪洗澡」，因為把貓咪洗乾淨，他會覺得心裡比較舒坦；聞到清新的貓咪沐浴乳香味，他的心情會放鬆。但是貓咪很怕水，洗澡時會痛苦地喵喵叫，我一聽到慘叫聲就會很揪心。 如果貓咪抓壞家具，或是貓毛四處飛，小兒子就會很生氣，皺眉地說貓咪很討厭。雖然他一直抱怨，不過他卻也會幫忙整理環境，清理貓毛。但是在清理的過程就會一直重複說：「為什麼不把貓送走？為什麼還要繼續養貓？」我只告訴他：「養貓真的讓我增加許多工作，我現在也後悔了，但我對牠們有責任，要好好照顧牠們，以後等牠們都老死之後，就不會再養貓了。」 算算養貓已有六年多的日子，原本是想透過養貓來療癒ADHD孩子，沒想到最後得到療癒的人卻是我和先生。因為ADHD孩子會常常發脾氣，但是貓咪不會；孩子會頂嘴，貓咪不會，而且牠們全心全意地愛我們，還能感受到我們的喜怒哀樂。當小兒子脾氣一發作，牠們會躲起來，嚇得瑟瑟發抖。風暴過後，我沮喪哭泣的時候，牠們會默默走到我身邊，蹭我討摸摸，貼心地讓我心情放鬆。 要不要養寵物，考驗ADHD家長的智慧與原則，但是我想提醒大家，一定要堅持「絕不棄養」。如同我們不會因為孩子不乖就拋棄他，讓孩子知道這是就是「責任」。在照顧寵物的過程，也可以讓孩子體會，我們是如此珍愛孩子，也如此尊重生命。

你的孩子是否常被罰寫？當他面對罰寫時，他的態度又是如何呢？ADHD孩子常常因為在學校犯錯，而被罰寫，然後就會逃避抗拒；再來惡性循環，被加重「利息」而更寫不完，最後被壓得喘不過氣，痛苦不堪。最令人難過的是，父母親也會受到牽連，背負「教子無方」的罪名，挫折沮喪不已。 記得我的小兒子在小學五年級的時候，有一次被導師罰寫英文老師的名字「X秀齡」200遍。事情的起因是，因為這小子都沒將英文習作上的教師姓名填上，於是英語老師就請班導師處罰他，要寫英文老師的名字。班導師本來就對小子很有意見，趁此機會就加碼罰寫，要他寫200遍。沒錯，是「老師的名字」寫200遍。我的兒子回家之後告訴我這件事，說他很生氣，才不要寫200遍老師的名字。我告訴他，自己的錯誤自己要承擔，接受事實，努力去完成。 結果他大概寫了50遍，就很委屈又生氣，我安撫他。當寫完100遍的時候，他氣得丟下筆，對我們大聲吼叫：「我不要寫了啦！我要去跳樓。」話一說完，馬上到陽台，爬上女兒牆，準備要跳下去。 我先生見狀，趕忙抱住他、安撫他，然後把他抓下來，讓他知道我們很愛他，也擔心他想不開。但我們也希望他接受老師的處罰，不要對抗老師，我們願意陪伴他完成剩下的100遍罰寫。於是我先生就陪著他寫老師姓名的罰寫，孩子寫100遍，老爸也寫100遍，最後又花了大概一個鐘頭，才完成罰寫。 對於這次罰寫跳樓事件，我們也反省，罰寫老師的姓名200遍，有意義嗎？為了維護導師的權威，我要孩子接受不合理的處罰，這樣做是對的嗎？孩子雖然有錯在先，導師的處罰是不是有他的個人好惡因素存在呢？ 除了這個慘痛的罰寫經驗以外，我也發現從處罰的內容，可以看出這個老師的個性，還有他與孩子的關係。如果是一個很懂得ADHD孩子的老師，他可能就不會用大量的罰寫來糾正孩子的錯誤行為。畢竟，處罰的目的是為了讓孩子記得所犯的錯，以及如何不再犯錯，而「罰寫」若只是為了讓孩子因為犯錯而感到更多的痛苦，卻不能讓孩子學習「如何不再犯錯」，那麼這個處罰就變得沒有意義，甚至是造成孩子對老師、學校或學習更大的反抗，完全背離了初衷。 若是讓孩子可以靜下心來反省、同時透過反覆抄寫來練習語文，罰寫是一帖好藥。但這帖藥用在ADHD孩子身上，不能完全適用，同一種藥吃在不同人身上，也會因為個人差異而有不同效果，對這個人是良藥，對另一個人可能會致命。試想，若最後孩子面對罰寫還是逃避，未確實完成，孩子對老師產生的負面情緒，不僅傷害師生感情，也威脅到老師的權威。 以我的觀點，若孩子是被罰抄課文，或是可以在半小時之內完成的罰寫，我可以接受。因為他可以在這個過程中面對自己的錯誤，同時可以增加自己的語文能力。身為父母的我們，這時可以在旁邊陪伴孩子，請他說說自己為何被罰寫，他有何想法？他覺得都是老師不公平，是老師的錯呢？還是自己做錯事，必須要此付出代價？身為父母，我會想要把握每一次孩子犯錯的機會，和孩子聊一聊，讓他有更多的思考與覺察，也讓他體會到我們對他的愛。 陪著孩子遇到無數次的狀況，我逐漸練習將每次的危機化成轉機。比起緊張地瞻前顧後，我試著在每次問題發生時，陪著孩子重新去看這件事，同時鼓勵孩子不要再犯同樣的錯誤，那麼所有的美好與痛苦的經驗，都能成為孩子成長過程中重要的養分。

每次換了新的學習環境，ADHD家長最掙扎的就是該不該讓老師知道孩子的ADHD特質。既期待老師可多關照孩子，又怕說了被上貼標籤，引起異樣眼光。真是說與不說都是極度困擾，究竟該如何是好啊？。記得我的孩子在小一的時候，當時他還沒確診是ADHD，我會告訴老師：「我的孩子很活潑，很熱心助人，做事積極進取。但是情緒容易激動，有時候沒辦法控制自己的手，會打人；或是控制不住嘴巴，會容易和同學鬥嘴吵架。」先向老師說明，其實就像打疫苗，提升老師對他的「問題行為免疫力」，比較不會一旦「接觸染疫」，造成嚴重的「併發症」或是「後遺症」。後來我孩子確診為ADHD，我會向老師坦白，讓老師有心理準備，後來出現問題，親師之間也都能理性溝通，一起合作。在學校的環境，我們可以直接向老師委婉的說明，記得先說他的優點，再說他的不足之處，請老師協助。用在安親班、才藝班、泳訓班或是其他運動的學習機構基本上都通用，因為這些地方的老師或是教練，都很有可能成為我們孩子生命中的貴人。如果我們不真誠相待，那麼怎麼會有機會讓他們知道，我們孩子需要協助？又如何能有機會拉孩子一把呢？至於在其他場合，如果家族聚會，要不要向親友坦白狀況？我覺得這是見仁見智的問題，因為孩子一定希望保有隱私，不希望自己的狀況被親友知道，而且親友也不一定與孩子有很深的連結。反而會因為知道孩子的特殊又增加許多好奇與評價。以我本人為例，我會讓孩子的爺爺、奶奶知道，但不見得會對伯叔姑坦白，要看當事人的處世態度，如果是包容成熟的成人，會考慮透露；如果是不友善的大人，就不要說太多。記得孩子青春期的時候，因為在社區拍球很大聲，結果鄰居先生指責他，孩子就回嘴，鄰居先生就很生氣，拎起他的衣領，這小子更火大，就推開鄰居，鄰居打了他，孩子也還手，結果大人小孩扭打在一起，最後孩子當然受傷，大人也掛彩。鄰居來找我算帳，說我兒子是恐怖份子，有暴力傾向。還對房東投訴，要房東把房子收回，不要租給我家。我當時也很心慌，一直向鄰居說對不起，因為我也很擔心房東不讓我續約，我還很委屈的請求說：「請原諒我的孩子，他是ADHD過動兒，我們很努力教養他，很抱歉…….。」結果並沒有得到良好的回應，反而全社區都知道孩子的狀況，而對我們側目。阿德勒說：「你不是為了滿足他人的期待而活，而別人也不是為了滿足你的期待而活。」所以要不要坦白說出孩子的狀況，最大的前提是「不要期待你說出孩子是ADHD，就能得到友善的關愛；也不要期待不說，就可以避免他人異樣的眼光。」

當知道孩子開始停課時，許多家長都哀鴻遍野，究竟該如何好好安排這段停課期間的親子時光呢？才能不動氣，增加親情存款，打疫苗，不打幼苗呢？在這個”壓力山大”的防疫期間，原本白天可以交給老師管教的”神奇寶貝”，現在無處可去，只能待在家當”數碼寶貝”，進行線上學習。尤其遠距上班的家長，不只要在家工作，還得要和孩子奮戰，真是水深火熱啊！！！身為一個ADHD家長與國小老師的我，覺得要正向思考面對這次停課不停學的考驗。從前不了解孩子是否在學校乖乖上課，最近在家線上學習，正好就可以讓我們看到孩子在學校的樣貌，是不是坐不住？愛插嘴？喜歡譁眾取寵？引起注意？可以藉此機會和孩子交心，探討一下孩子行為背後，究竟是什麼動機？才能對症下藥，親子合作，共同面對問題行為。在線上學習的時候，家長可以注意到孩子與老師和同學的互動如何？他的好朋友是誰？他喜歡的科目？他的好表現常常出現在何時？我們就能更了解孩子，而且增加親子聊天的話題。孩子看到父母在旁陪伴，關注他，他就會更想要好好表現自己最好的一面，得到父母的稱讚，這是多麼美好的機會。如果無法在孩子上網課的時候陪伴在身旁，家長可以詢問老師是否有錄影，那麼可以觀看錄影之後，和孩子聊一聊他的想法與學習狀況，也會增進親子感情唷！所以我有幾個想法與家長分享1. 生活要規律：雖然停課期間不用早起上學，但是孩子如果沒有結構化的行程安排，生活就會一團混亂，因為「沒事給孩子做，孩子就會找事給你做」。和孩子一起討論，訂好作息時間表，按表操課，創造良好生活品質。 2. 訂出快樂時光：固定每天10-15分鐘，不發脾氣，不囉嗦地陪孩子玩桌遊、共同閱讀一本書，或是說故事給孩子聽，應該會比網路遊戲更吸引孩子。因為父母高品質的陪伴，是孩子最愛的「禮物」。另外也可以陪孩子一起畫著色畫，網路上搜尋孩子喜歡的「鬼滅之刃」著色畫，列印出來和孩子一起一筆一畫的完成，不僅孩子開心，同時可以訓練專注力與小肌肉的運用。3. 一起靜心：我常在上課開始的五分鐘，敲響管鐘，讓孩子沉澱心情，準備上課。父母也可以試試看，陪孩子閉上眼睛，靜心3-5分鐘，在靜心的過程，讓孩子專注呼吸，打開眼睛以外的感官，靜靜感受，周圍的氣味、溫度、聲音，覺察自己的心情感受。活在當下，貼近自己的內心。4. 捉大放小：孩子難免會犯錯，不要整天一直盯著孩子，數落他這裡做不好，那裡做不好。因為每個人都想做好，不想一直被罵。長期踐踏孩子自尊，從小備受責罵的小孩，長大會失去自信心，造成自我價值感低落，成為一個討厭自己，同時也討厭別人的人。要多看孩子的優點，好表現就要大大的肯定，他就會越來越好。  防疫期間，打疫苗，不打幼苗，就從現在開始吧！

你是否抓對了小小指揮家的睡眠暗號呢？ 如果錯過暗號，小寶寶就變成磨人精囉~抓對暗號，想睡的小寶寶就像天使一樣惹人疼愛。想要寶寶可以安穩入睡，父母們首先要學會敏感寶寶所發出的睡眠暗號，如果抓對了這個暗號，再配合一些安撫入睡的儀式，寶寶通常可以有較穩定及健康的睡眠，睡眠暗號主要有以下3個方向： 睡眠暗號常見像是：  動作、反應變慢：肢體變慢、吸吮變弱  動作、反應變少：聲音變小、對周遭興趣下降  出現想睡生理特徵：打哈欠、眼皮下垂、雙眼無神等 當然，每位寶寶，就像不同的小小指揮家，各有各的習慣及偏好，每位寶寶無法用相同的標準來找出睡眠暗號，父母需要不斷的通過試錯法(try and error)，找出屬於自己家小寶貝的睡眠暗號。這邊也要提醒父母，如果一直都找不出寶寶的睡眠暗號，可以找兒科、睡眠中心協助，有時因為一些身體不適（像是腸絞痛），也會因此不易出現睡眠暗號喲！如果在寶寶在發出睡眠暗號時，還持續和寶寶一起玩、講話，錯過這個想睡的時機，累過頭的寶寶們就會用他拿手的表達方式-「一哭二鬧三歡歡」，來進行抗議了，我們可以稱為疲累訊號，大多都是一些強度較高、情緒較明顯的動作表現，因為寶寶無法清楚表達及辦識自己的生理需求，所以就會透過這些疲累訊號來反應給父母知道。疲累訊號常見像是： 揮動肢體、抓臉或拉耳朵 易怒大吵、崩潰大哭 過度揉眼睛、躁動不安   在這些疲累訊號出現時，除了更難安撫入睡之外，對寶寶而言，還會因為亢奮的情緒而影響睡眠的品質，當然也非常考驗父母的耐心了，我們會建議下次設法在疲累訊號前，約莫提早20到30分鐘的時間，就多去注意寶寶的狀況，是否有睡眠暗號出現，提早一點開始安撫入睡的儀式，也就可以改善這個狀況了！

現在人的生活，雖然多半有足量飲食，但是營養不一定會均衡。根據美國疾病管制中心(Centers for Disease control and prevention)的研究報告顯示，在過去的十年中，美國兒童和青少年使用營養補充品的比例一直在三分之一左右，但有越來越多的人會使用營養補充品。【2015-2020年美國人飲食指南】建議應透過日常飲食來滿足兒童的營養需求，但在有些情況下，可能建議增加營養補充品。例如，美國兒科醫學會(American Academy of Pediatrics)建議若是純母乳餵養的嬰兒，建議補充維生素D。研究表明，兒童使用營養補充品的最常見原因是為了改善或維持健康。但只有18%的兒童是根據衛生專業人員的建議服用補充食品[1]。綜合維他命(Multivitamin-mineral supplements)是最常用的營養補充品，約有四分之一的年輕人服用。約4%的兒童和青少年僅使用維生素D、3％使用維生素C、1.8%使用益生菌和約1%使用褪黑激素(melatonin)，omega-3脂肪酸或植物補品。營養補充品的使用隨著家庭年收入和家庭教育水平的提高而增加。約40%的亞洲和白人兒童和青少年服用了補品，而黑人兒童和西班牙裔兒童中約有21%服用了補充劑。但是，使用一種以上營養補充品的兒童比例從2009-2010年的4.3%增加到2017-2018年的7.1%。在這篇JAMA的文章中[1]，作者提醒我們，使用多種補充劑可能導致營養素在體內累積劑量過高，因為許多產品都包含每日建議攝入量的100%或更多。作者建議要結合飲食中的營養成分，與營養補充品的劑量，才能為臨床實踐和飲食建議提供依據。注意力不足過動症(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)個案，其病因常是多因素的，過去的治療除了常規的藥物治療外，很多研究會聚焦於營養補充品作為協助，看能否改善相關的症狀。過去曾有證據顯示，在不考慮年齡和補充配方的情況下，接受礦物質補充（包含鋅、鐵及鎂）的兒童與接受安慰劑的兒童相比，在不同的行為測試中可能表現更好。因此在這篇2015年的systemic review中，試圖回顧有關礦物質補充，在預防和處理ADHD症狀中的作用力。他們聚焦在「鐵」、「鐵補充劑」、「鎂」、「鎂補充劑」、「鋅」、「鋅補充劑」，使用 「ADHD」作為關鍵詞；總共收入符合條件的隨機對照試驗共11篇。結果發現，在ADHD兒童中使用礦物質補充劑並沒有明顯的證據可以改善ADHD症狀。此研究的結論認為，需要更多的證據去了解補充鋅、鎂和鐵對兒童ADHD症狀的作用[2]。補充多元不飽和脂肪酸(Polyunsaturated fatty acids, PUFA)對兒童和青少年的ADHD症狀不一定有幫助，多數研究顯示補充PUFA沒有益處，儘管有部分的數據確實顯示使用omega-3和omega-6補充劑有改善[3]。根據2018年這篇統合分析，對來自11個國家，包含2240名參與者(包含ADHD個案與對照組)的19項臨床試驗進行進行分析，結果發現與安慰劑對照和非安慰劑對照試驗相比，omega-3多元不飽和脂肪酸治療與焦慮症狀的改善相關。對於症狀明顯且臨床狀況的ADHD受試者，其omega-3多不飽和脂肪酸的抗焦慮作用也更強[4]。統整目前的研究結果，若為了改善ADHD患者的ADHD症狀，補充礦物質補充劑尚未有明顯的幫助，但若有焦慮症狀，可考慮補充omega-3。重要的是，應尋求已經具有明顯療效的治療方式（即藥物治療與行為治療），切勿聽取未經實證研究的言論而花了冤枉錢。   參考文獻 1.Kuehn BM. Supplement Use Is Common Among Children and Adolescents. JAMA. 2020;324(22):2248.2.Hariri M, Azadbakht L. Magnesium, Iron, and Zinc Supplementation for the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review on the Recent Literature. Int J Prev Med. 2015;6:83.3.Gillies D, Sinn J, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012(7):CD007986.4.Su KP, Tseng PT, Lin PY, et al. Association of Use of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids With Changes in Severity of Anxiety Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(5):e182327.

壓力來時，睡不著、睡不好時，總是不知如何放鬆緊張、焦慮的情緒嗎？你也許可以試試看…這篇文章要教導的「漸進式肌肉放鬆法」喔！「漸進式肌肉放鬆法」一套共有14種動作，運用經過設計的動作逐一讓身體每個部分的肌肉先繃緊、再放鬆，每一個動作的設計均會針對特殊的身體部位。肌肉放鬆訓練是一種行為治療的方法，用以協助個體消除焦慮的症狀。這種方法最早係由傑克布森(E. Jacobson)於1938年發展，Jacobson認為個體在感受到焦慮情緒的同時，會產生肌肉緊繃收縮的現象，透過合適的引導，讓個體刻意地將肌肉緊繃再放鬆，可以消除這種肌肉的緊張狀態，從而消除其焦慮反應。臨床上會建議平日勤加練習，日後遇到壓力或緊張時即可較快讓身體放鬆，改善緊繃的感覺，進而達到逐步平衡自律神經系統、調整情緒，也可達到對抗壓力及焦慮的作用喔！「漸進式肌肉放鬆法」這套方法已在很多的實徵研究證實有其療效，不管是失眠、情緒困擾或是焦慮症等。漸進式肌肉放鬆法會建議初次練習者，找一個安靜不會被打擾的環境，能夠輕鬆舒適的坐著，最好可以讓頭部、頸部有辦法被支撐著，也儘量將溫度、光線調整較舒適氛圍，衣著寬鬆舒服更好。此篇文章，也把「漸進式肌肉放鬆法」分為3個部分來仔細介紹各自的步驟講解！一、手部動作：適合手部經常勞動、肩頸經常痠痛者，像是經常坐在辦公桌前的上班族們即為主要族群之一。動作說明如下： 1. 用力握拳：用力握緊雙手「拳頭」，感受整個手掌充滿緊繃的感覺，接著再慢慢放鬆，並輕鬆將手放在腿上舒服的位置，然後感受肌肉放鬆情形。2. 雙手平推：將雙手抬到水平位置、指尖朝上，用力將手掌做出推東西的動作，感受「前臂」的緊繃，再把兩手慢慢放回大腿上，然後感受肌肉放鬆情形。3. 雙肘內夾：將雙手手掌貼近耳朵，手肘向內靠近，感受「上臂」的緊繃，接著在把兩手慢慢放回大腿上，然後感受肌肉放鬆的情形。4. 用力聳肩：用力將「肩膀」抬起做出聳肩的動作，想像肩膀靠近耳朵，感受整個肩膀充滿緊繃的感覺，再慢慢放下，釋放肩膀所有緊繃。二、臉部動作： 適合臉部肌肉僵硬、易皺眉、常頭痛、愛動腦的族群，快來活動一下臉部肌肉也有助讓自己更放鬆喔。動作說明如下： 1. 揚眉皺額：把眉毛往上揚，拉緊「額頭」的肌肉，把前額的肌肉用力皺緊，儘量皺緊，你可以感覺到前額肌肉的緊張和皮膚皺起來的感覺﹐再放鬆。2. 緊閉雙眼：把「眼睛」閉緊，再閉緊一點，儘量覺得眼睛周圍的肌肉都感到緊繃為止。很好，現在放鬆，放鬆眼睛周圍的肌肉，再放鬆。3. 收頜讀一：發出類似「一」聲音的動作，咬緊牙關，收緊下顎，讓你的「臉頰」都繃緊起來。很好，放鬆，讓下顎及臉匣的肌肉都放鬆、非常的放鬆，持續這個放鬆的感覺。4. 緊閉雙唇：「嘴唇」閉緊，緊緊的閉著，讓嘴唇周圍的肌肉都繃緊起來，注意嘴唇周圍肌肉的緊張程度。很好，放鬆，讓嘴唇周圍的肌肉都放鬆。三、身體及腿部動作‍： 適合有助放鬆疲憊身體，適合身體緊繃、背部僵硬、胸口悶痛、呼吸不順，以及腸胃不適、易焦慮不安者。動作說明如下： 1. 下巴貼胸：把頭儘量往前傾，讓下巴接近胸部，感覺到你「頸部」前面肌肉的緊張。很好，放鬆，再放鬆，還可以再放鬆一點2. 上背緊夾：用力將胸膛向上挺出來，兩邊肩膀向後夾緊，把背部向中間拱起，感受「背部」的緊繃，再慢慢放鬆。此步驟放鬆時要恢復原來坐姿。3. 深吸擴胸：做一個深深的呼吸，閉氣十秒後，感受「胸部」充滿空氣的不舒服緊張感，在放鬆地恢復自然呼吸。4. 腹部緊縮：用力收緊「腹部」的肌肉，感受腹部相當緊繃的感覺，再慢慢放鬆。5. 雙腿前伸：伸展你的雙腿，把雙腿往前伸直，收緊膝蓋，感受你「大腿」肌肉緊繃的感覺，儘量伸直。很好，現在慢慢將雙腳放下，放鬆大腿的肌肉。6. 腳掌上揚：腳掌用力向上翹起，收緊「小腿」的肌肉，感覺小腿的緊繃，特別是小腿的前側，你也可以感受到腳踝及腳背也跟著緊繃了起來。很好，放鬆，再放鬆。 剛開始練習時，建議將「漸進式肌肉放鬆法」的14個動作各做一次，你可以配合影音檔，總共約30分鐘的練習時間。在多次練習後(大約需要2-3星期，每天練習1次)，待動作熟練後，即可視個人需求狀況挑選合適的動作，可將練習時間縮短至10-15分鐘。「漸進式肌肉放鬆法」對於改善焦慮、緩減壓力、促進睡眠等方面都有明顯效果，也可以建議搭配「腹式呼吸」，或將「漸進式肌肉放鬆法」視為「腹式呼吸」的進階練習。▶▶相關推薦：《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP【貼心提醒】建議大家平時勤於練習，讓身體在自然狀態下就能熟悉肌肉放鬆，如此才能在壓力情境下快速的應用這項放鬆的技巧喔！「放鬆訓練」的指導原則這些方法在醫學研究及臨床上，都有其顯著效果，不論是在失眠治療、情緒穩定，或是疾病症狀的改善上，所以你如果練習上覺得沒有效果，可能有很多原因干擾，例如：練習時間不夠長、練習時不夠專注、練習方式不正確，又或是選擇的放鬆方式不合適自己等。雖然透過專業文字說明、影音教學可以增進練習效果，但這些「放鬆訓練」其實需要在專業醫療人員的評估下，挑選最合適的放鬆技巧，並由專業醫療人員親自帶領，才是最理想的訓練方式喲，所以如果覺得自己練習效果不明顯的話，請千萬不用氣餒，可以來找專業的喲！

 第一型雙相情緒障礙症，也就是大家熟知的「躁鬱症」。因個案常在春天等季節交替時發作，所以過去又被俗稱為「三月桃花癲」。很多著名藝術家和名人，如貝多芬、梵谷、英國首相丘吉爾、海明威等都曾深受雙相情緒障礙症所苦。第一型雙相情緒障礙症常會出現躁症與鬱症交替發作。躁症發作時，旁人可能會感覺個案性格突然改變，例如平時沉默寡言，突然話量變很多、講話速度變快，或是無來由地情緒突然變得很高昂、愉悅，睡眠需求減少、好像不需要睡覺、精神卻很亢奮，思緒也動得很快、腦中出現很多天馬行空的計畫與點子，活動量增加、變得很忙碌、社交活動及性慾也可能增加，躁症發作時個案也會變得非常有自信、甚至會覺得自己有特殊高超的才能和身分。這段期間個案也可能會變得很慷慨、花費增加、或作出許多衝動、未經理性規劃的投資等，且上述症狀表現會持續超過一週[1]。鬱症發作時的症狀則跟躁症相反：心情變得低落、莫名哭泣，個案會覺得快樂不起來、以前有興趣的事提不起勁去做、或做起來也不像過去一樣有趣味，也常有胃口變差、體重下降情形（但也有些人是以食慾和體重增加來表現），常出現睡眠障礙（如：入睡困難、睡眠中斷、清晨早醒等），注意力無法集中，思考、講話、動作變緩慢，常覺得疲累、失去活力，對自己和環境有負面的想法，自信降低、覺得自己很沒用、感到無助、對未來沒有希望，甚至有想死的念頭和自殺的企圖等，上述症狀通常會持續2週以上[1]。第一型雙相情緒障礙症的成因還不明確，目前認為與基因遺傳、腦部神經傳導物質分泌失調等有關，如果父母、手足有罹患雙相情緒障礙症的人，得到雙相情緒障礙症的機率也比較高。環境的壓力事件也可能與雙相情緒障礙症的發生有關，分居、離婚、孤寡的人發生雙相情緒障礙症的機率也較高[1]。第一型雙相情緒障礙症盛行率在1%以下，男女比例約1：1。第一型雙相情緒障礙症發病多在30歲以前，第一次發作有可能是躁症或鬱症。如果躁症發作在不典型的年齡（如太小或太老）的話，則需要考慮其他原因或生理疾病（如：額顳葉神經認知疾患或自體免疫誘發的腦炎等）因素的可能。在第一次躁症發作後，超過90%的個案會再復發，所以在躁症症狀穩定後仍需要持續治療一段時間。大部分的個案(約60%)在躁症發生前都先有一段鬱症的發作[1]，臨床研究發現，在躁鬱症的整個病程中，鬱症佔了很大的比例，也與個案長期的功能障礙和自殺風險息息相關，因此雙相情緒障礙症中的鬱症治療及預防也是非常重要的[2-5]。研究顯示，藥物治療對情緒穩定最有效，而非藥物治療則對預防復發、減少住院、改善症狀嚴重度及恢復社會功能有部分效果，個案應與醫師充分討論，才能找到最適合自己的治療方案．參考文獻1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.2.Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:530.3.Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:261.4.Simon GE, Bauer MS, Ludman EJ, et al. Mood symptoms, functional impairment, and disability in people with bipolar disorder: specific effects of mania and depression. J Clin Psychiatry 2007; 68:1237.5.Rihmer Z. Prediction and prevention of suicide in bipolar disorders. Clin Neuropsychiatry 2005; 2:48.

認識癲癇 癲癇(Seizure)是兒童青少年可能出現的神經疾病，一旦發生癲癇，個案須就醫找出病因，也需要持續追蹤，部分個案需要持續服藥。癲癇的起因是大腦神經細胞有突發的、不正常的放電，會導致個案在行為、動作、認知、情緒上有所改變，因為腦部異常放電的原因或部位不同，個案會有不同的症狀，常見的臨床表徵是發作時個案會失去意識、或是肌肉會有不自主抽搐、失禁…等，大部分持續發作的時間是數十秒到一、兩分鐘。 注意力不足過動症藥物跟癲癇有關嗎?  過去曾有人提出，注意力不足過動症（ADHD）的個案，其癲癇發作的風險可能會增加。曾有研究認為使用methylphenidate（派醋甲酯，為短效型（利他能）及長效型（專思達）等兩種劑型之成分）治療會增加癲癇的風險，也因此讓很多家長擔心用藥的副作用。但過去的研究並沒有控制干擾因子，有些研究在設計的時候也無排除原先就有癲癇病史的個案。 因此，ADHD藥物治療是否會增加癲癇發作的風險，仍是不確定的。有一篇發表在2018 年Neurology期刊上的論文試圖解決這個疑惑，此次研究嘗試使用大數據分析長期資料，從2005年到2014年間，追蹤了801,838名ADHD個案，這些個案是從Truven Health Market Scan處方及理賠的資料庫篩選出來，來檢驗ADHD藥物是否會增加ADHD個案（不論有沒有癲癇病史）癲癇發作的可能性[1]。首先，這個研究評估了ADHD個案癲癇發作的整體風險；其次，分析了ADHD個案接受藥物治療幾個月內癲癇發作的機率，而同一個案在調整抗癲癇藥物時的機率變化；第三，追蹤過去2年接受藥物治療的患者，其癲癇發作的機率與持續的時間。研究結果顯示，與非ADHD的對照組相比，ADHD個案組不管在男性還是女性中癲癇發作的機率更高（男性OR = 2.33, 95%CI= 2.24-2.42; 女性OR = 2.31, 95%CI = 2.22-2.42)，但請注意當資料在調整干擾因子後，ADHD藥物治療不管在過去有癲癇病史的組別或無癲癇病史的組別，反而會降低癲癇發作的機會（過去有的癲癇病史的個案OR = 0.71,95%CI = 0.60-0.85；過去無癲癇發作的病史OR = 0.71,95%CI = 0.62-0.82）。長期追蹤研究檢視了若累積越高的藥物劑量，會不會增加癲癇發生的可能，結果認為沒有證據證明ADHD藥物使用與癲癇發作之間有關聯（有癲癇病史個案OR = 0.87,95％CI = 0.59-1.30; 無癲癇病史個案OR = 1.01,95％CI = 0.80-1.28）。此研究再次證實ADHD個案癲癇發作的風險比較高，然而，ADHD藥物治療與個案癲癇發作的風險降低相關，這表示ADHD藥物不一定會增加癲癇發作風險。如果有難治型癲癇的個案需要使用注意力的藥物，除了含有methylphenidate（派醋甲酯）成分的利他能及專思達之外也可以考慮思銳(Atomoxetine)，Atomoxetine除了不影響癲癇發作的風險之外，也不容易與抗癲癇藥物發生藥物相互作用。建議家長可與醫師討論ADHD個案治療的選擇、藥物使用的劑量以及相關的副作用，並告知醫師孩子是否有癲癇的過去病史、目前使用藥物、是否有藥物過敏等資訊，經過醫病雙方充分的溝通來做出最適合孩子的決定。 參考文獻1. Wiggs KK, Chang Z, Quinn PD, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder medication and seizures. Neurology. 2018;90(13):e1104-e1110.

小皮是國小一年級的男生，從幼稚園開始，老師就反應他注意力不集中、忘東忘西、粗心大意、寫作業要寫很久、動來動去坐不住、衝動性高、容易不耐煩、像個小馬達一樣動個不停、跑來跑去、吃飯動作慢、很晚才學會用剪刀，也容易讓自己不小心受傷，而且怎麼講都沒用。父母親參考網路上的資訊，覺得孩子只是比較好動，讓他多去戶外跑跳，學一些運動就好了，然而上了足球課之後又發現，孩子的肢體協調能力並不好，跑步也容易跌倒，球也常常接不到。爸爸把小皮帶來門診，經過仔細的評估後，醫生說他是注意力不足過動症的混合型，合併動作協調發展障礙症(Developmental coordination disorder,DCD )。經過藥物治療，以及手功能的訓練之後，小皮開始跟上進度，學習也改善了。爸爸因此有個疑問「小皮一整天都動個不停，應該運動神經很好，為什麼他會肢體不協調呢?」 什麼是動作協調發展障礙症？ 動作協調發展障礙症（DCD）指的是孩子的動作協調能力低於該年齡層需要達到的程度，常見的症狀是動作較為笨拙緩慢，例如：較難接住東西，或是困難使用剪刀餐具…等。有動作協調發展障礙症的孩子，常因為肌耐力或協調性不夠，導致他們吃飯太慢、收東西太慢，影響到他們的學習跟日常生活，也容易被大人責備。趕時間的父母親或老師，可能因此會多幫忙孩子一些，但可能因此更容易讓孩子訓練的機會不夠，無法透過日常生活訓練他們的肌耐力或協調性。過去有研究評估患有注意力不足過動症兒童，與沒有患病的兒童相比，其精細動作、粗大動作、衝動控制，以及注意力方面存在顯著的差異。其中，注意力與衝動控制的能力，可以預測兒童的精細與粗大動作的能力，但兒童的活動量並非精細動作能力的預測因素1。意思就是，孩子的活動量大，不表示孩子的動作控制能力較佳。有一篇2015年的系統性回顧，分析了在6至16歲的注意力不足過動症兒童的動作技能以及藥物對其動作技能的影響。在主要數據庫中引入了檢索的45篇文章中，有30篇描述了注意力不足過動症兒童的動作技能，另有15篇文章分析了注意力不足過動症藥物對動作技能和動作控制的影響。研究發現，超過一半的注意力不足過動症兒童在粗大動作及精細運動方面有困難。使用藥物可將28％至67％注意力不足過動症兒童之運動技能提高到正常範圍，但服藥期間仍表現出動作障礙的兒童可能符合動作協調發展障礙症（DCD）的診斷標準2。合併注意力不足過動症與動作協調發展障礙症的兒童，其知覺推理能力落後於單獨有注意力不足過動症的個案3。所以，評估注意力不足過動症兒童的動作技能也是臨床上重要的工作之一，而合併動作技能困難的孩子也應轉介相關的治療，減少動作笨拙帶來的生活與學習困擾。 參考文獻1.Tseng MH, Henderson A, Chow SM, Yao G. Relationship between motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD. Dev Med Child Neurol. 2004;46(6):381-388.2.Kaiser ML, Schoemaker MM, Albaret JM, Geuze RH. What is the evidence of impaired motor skills and motor control among children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Systematic review of the literature. Res Dev Disabil. 2015;36C:338-357.3.Bart O, Podoly T, Bar-Haim Y. A preliminary study on the effect of methylphenidate on motor performance in children with comorbid DCD and ADHD. Res Dev Disabil. 2010;31(6):1443-1447.

你作惡夢了嗎？惡夢是常見且正常的現象，自幼童初期開始，延伸至整個生命週期都可能作惡夢。偶發性的惡夢不是病態的，但若反覆地作惡夢，造成重大的痛苦，影響到正常的生活與工作，則可能是夢靨疾患（nightmare disorder），或與潛在的身心問題相關。惡夢在兒童很常見，約50%兒童曾作過惡夢，當中高達20%有頻繁的惡夢1。成年人則僅有2~6%有頻繁的惡夢問題，統計上女性較男性為多2。 過去對老年人惡夢問題的研究較少，2020年一篇刊登在睡眠醫學期刊的韓國研究則發現，70 歲族群的惡夢問題相較其他年齡的成年人更多，達6.3%，且無性別的差異。更進一步探究，老年人的惡夢問題，與壓力、憂鬱、及較多的自殺意念相關，會高出3-4倍的風險，必須留意相關的身心症狀3。惡夢通常發生在睡眠的快速動眼期（REM），在下半夜的睡眠較容易出現。反覆的惡夢，通常與壓力有關，但也可能有其他原因： 創傷後壓力症候群/急性壓力反應 惡夢是重大創傷事件後的常見問題，會伴隨其他症狀，如：闖入性的想法、創傷經驗的再現、努力逃避與創傷有關的事物、警覺度的增加。創傷後壓力症候群的惡夢不僅在快速動眼期（REM）發生，在剛入睡時就可能出現，造成難以入睡、睡眠片段。 憂鬱症、焦慮症、恐慌症 憂鬱會造成睡眠結構改變，包括縮短快速動眼期（REM）潛伏期與增加快速動眼期（REM），使惡夢反覆發生。 藥物副作用 反覆的惡夢可能是藥物的副作用，其中很多是老年人常使用的藥物，包括：高血壓藥物（如Beta blockers類）、治療巴金森氏症的多巴胺製劑、失智症藥物如乙醯膽鹼酶抑制劑、抗憂鬱藥物、抗精神病藥物等等，若服藥後出現惡夢纏身，請回診與醫師討論。 戒斷症狀 長時間的使用酒精、安眠藥、抗憂鬱藥物等，若是身體已然習慣使用卻突然停止，可能造成快速動眼期（REM）反彈性的增加，於是出現惡夢。 快速動眼期睡眠行為障礙（REM behavior disorder, RBD） 一般在做夢時，大腦會抑制身體的動作，所以肢體是放鬆癱軟的。若是常作鮮明的惡夢，並且伴隨身體動作如手腳揮舞，或發出聲音如喊叫，好像把夢境演出來，表現得很強烈，甚至有可能傷到枕邊人或使自己受傷，必須考慮快速動眼期睡眠行為障礙（RBD）的可能。這較常見於50歲以上的中老年人，男性較女性為多。一般認為與神經退化有關，未來出現神經退化疾病如巴金森氏症（Parinson’s disease）（43%）與路易氏體失智症（Dementia with Lewy bodies）（25%）的機會較高，約30%在五年後、80%在十年後出現神經退化疾病，所以必須留意認知功能與動作障礙的發生4。   若您有反覆惡夢的問題，建議您可先檢視自己的生活與壓力，並嘗試生活減壓與維持良好睡眠習慣，例如：規律的運動習慣（但避免在睡前）、維持社交生活與休閒娛樂、避免睡前使用3C產品、避免宵夜同時也要避免飢餓、睡前減少飲水並記得如廁、營造舒服的睡眠環境等。若合併有其他身心症狀，建議就診接受專業評估，找回優質的睡眠與身心健康。參考文獻1. Gauchat A, Séguin JR, Zadra A. Prevalence and correlates of disturbed dreaming in children.Pathol Biol (Paris) 2014; 62:311.2. Levin R, Nielsen TA. Disturbed dreaming, posttraumatic stress disorder, and affect distress: a review and neurocognitive model. Psychol Bull 2007; 133:482.3. Park D, Kim S, Shin C, Suh S. Prevalence of and factors associated with nightmares in the elderly in a population based cohort study. Sleep Med. 2021;78:15-23.4. Galbiati A, Verga L, Giora E, Zucconi M, Ferini-Strambi L. The risk of neurodegeneration in REM sleep behavior disorder: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Sleep Med Rev. 2019;43:37-46.

不知道各位有沒有瘦身減肥的困擾？相信大家都知道少吃、多運動能夠減重，但是大家知道嗎？正確的利用睡眠和生理時鐘的調整，能更有效地減重喔！從目前的研究資料發現，睡眠的減少會增加體重和肥胖的風險，很多證據顯示睡眠和體重增加的原因來自於睡眠不足導致的荷爾蒙分泌和代謝功能的變化。我們就來談談，不好的睡眠為什麼會增加體重，以及如何利用睡眠來協助我們減重。睡眠為什麼跟體重有關呢？首先提到幾個同時跟睡眠和代謝有關的荷爾蒙。一、生長激素(growth hormone)從名稱上和大家的理解會認為生長激素是促進肌肉、骨骼的生長，讓孩童或青少年能夠長得夠高夠壯，但其實生長激素的功能是修復細胞和分解脂肪。細看原理並不難，生長激素生成能夠協助細胞更妥善的利用能量，將能量用於的肌肉、骨骼和細胞修復，能量就不容易變成脂肪存下來。但我們體內生長激素分泌的黃金時間是在深睡時段，科學家們從研究中發現，當我們睡得越深沉，生長激素就分泌得越多，當然隨著年齡的增加、尤其是四十歲後生長激素分泌就會大幅減少，也意味著年齡增加了我們變胖的風險。二、腦腸肽(ghrelin)國內有學者依照其功能翻譯成「飢餓素」，由胃、小腸和結腸所分泌，而另一個分泌飢餓素的器官就是大腦。三、瘦素(Leptin)另一個和飢餓素有相反的作用的激素就是我所要介紹的第三種激素-瘦素(Leptin)，主要是由脂肪細胞所分泌，它能夠抑制食慾、增加能量消耗、抑制脂肪合成等作用。相信各位聰明的讀者從字面就能理解，對於需要減肥的人來說當然希望身體能少分泌一點飢餓素和多分泌一點瘦素，那兩個激素又跟睡眠有什麼關係呢？相信大家都猜到了，原因就是來自於大腦對能量的需求改變了！大腦是相當耗能的器官，對於能量的要求是相當高的，我們的大腦在白天工作時消耗大量的能量，想要從晚上的睡眠中補充回來的時候，就會改變飢餓素分泌和瘦素的感知能力（科學用法稱作敏感度）。試想當晚上大腦預期要進入睡眠的時候，你卻還不睡覺跑去做其他的事，大腦是不是要更費力地維持你的清醒，影響激素的分泌(增加飢餓素的分泌)和抑制它的效果(增加瘦素的耐受性)，這樣長時間下來就會改變激素的分泌和功能，這就是變胖的原因！再回到睡眠幫助減重的討論，我們不難發現睡眠提供的休憩、修復和回復能量的功能，深睡能幫助身體更能有效的利用能量，現代人的生活被迫降低的睡眠的需求，也打破原本的調節法則，這也許就是你變胖的原因喔！因此，提供下列幾點意見給有減重需求的人參考：一、避免睡前劇烈運動，睡前的劇烈運動會增加警醒程度延後深睡的時間。二、每個人的睡眠需求長度不同，但請儘量維持至少六小時的睡眠。三、盡量維持規律的入睡時間，規律的入睡能與大腦中的日夜的韻律同步，發揮最多深睡的效果。四、盡可能的降低入睡後清醒的機會，先前提過深睡是生長激素分泌的關鍵期，半夜的清醒會大幅度降低深睡的品質和時間。五、白天容易注意力不集中或疲勞，請您檢查是否有夜間睡眠呼吸中止的問題，有嚴重睡眠呼吸中止的患者是很難睡好的喔！參考文獻1.Spiegel K, Leproult R and Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet. 1999;354:1435-9.2.Knutson KL and Van Cauter E. Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Ann N Y Acad Sci. 2008;1129:287-304.3.Leproult R and Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism. Endocr Dev. 2010;17:11-21.4.Theorell-Haglow J and Lindberg E. Sleep Duration and Obesity in Adults: What Are the Connections? Curr Obes Rep. 2016;5:333-43.

失智症是種腦神經退化的疾病，以認知功能障礙及日常生活功能減退為表現，最常見為記憶力衰退，也會影響判斷力、注意力、語言、空間感等能力。在複雜的現代社會中，失智症患者更容易落入金融及法律陷阱之中。若是辛苦一輩子的積蓄因為錯誤的判斷而損失，那可就太冤枉了。對於失智症患者的家庭，需要了解相關法規並提前規畫，才能得到保障。監護宣告/輔助宣告 ž目的：避免失智症患者因為判斷、表達能力的缺陷，而做出損及權利的行為。 方式：向家事法院聲請監護或輔助宣告，須提出診斷證明書。 說明： 根據民法第14條之1「因精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果者」可為監護宣告，經裁定監護宣告者，為無行為能力人，其所有法律上的行為均無效，須由監護人代為處理。若是精神障礙未達監護宣告程度，可為輔助宣告，受輔助宣告之人不會因此而喪失行為能力，只有在重要的法律行為，如：借貸、保證、信託、訴訟、重要財產處分等，須經輔助人共同同意，即雙方都要簽名才有效力。不過，在單純獲益的行為（如收禮等）以及日常生活必需的小額交易，不在此限。 ž補充：意定監護 民國108年5月24日立法院通過，透過意定監護，我們在意思能力健全時，在公證下選定未來在受監護宣告時的監護人。如此，我們能夠提早選擇最信任的人，在將來為衰退的自己作主。 信託 ž目的：保障失智症患者財產的權益。 方式：與信託業者訂定信託契約。 說明： 由本人或家屬（委託人）向信託業者諮詢，研議並訂定信託契約，將財產交給受託人（信託業者）依照契約管理，使其（受益人）享有信託財產之收益。若委託人為本人，稱作自益信託，若為家人，則是他益信託。信託運用方式多元，可以視個人需要規劃，例如可以約定以定期定額方式提領生活開銷。 預告登記 目的：保護失智症患者的不動產權益 方式：向地政事務所申請將所有權屬於失智症患者的不動產辦理預告登記。 說明： 根據土地法第79條之1，由請求權人(家人)檢附登記名義人(所有權人，於此應用為失智患者)之同意書，聲請預告登記。而後，若未經請求權人同意，登記名義人不得自行處分該不動產。舉例來說，若失智症患者遭詐騙而要將不動產賤賣，地政事務所會先通知家人(請求權人)，藉此保護失智症患者的不動產。 當事人註記 目的：避免失智症患者身分遭冒用或被詐騙，於金融機關開戶、貸款、辦信用卡或擔任保證人等。 方式：向財團法人金融聯合徵信中心申請，可臨櫃、線上或郵寄辦理。 說明： 完成當事人註記後，當金融機構向聯徵中心查審查信用交易時，就能透過註記資訊了解當事人已表達的意見，如已註記「不再申辦信用卡、貸款或擔任保證人」，則金融機購應於審核後予以拒絕，藉此就能避免損失。 參考文獻1. 法務部 (網站) - 立法院三讀通過民法意定監護修正草案：自己的監護人自己選2.我的E政府 (網站)– 預告登記3.財團法人金融聯合徵信中心 (網站) – 金融註記

當你抓對寶寶的“睡眠暗號”後，這場寶寶好眠表演秀就等於拿到入場卷了，此時如果可以配合一些入睡前的儀式，寶寶的睡眠能可以更加的安穩，不僅入睡更容易，半夜醒來情況也可以改善，甚至有助於母親的情緒加分，所以記得這兩個大方向：“抓對睡眠暗號”+“入睡前的儀式”相信每位家長都聽說過各式各項的睡前儀式，正常且合適的常見有：洗澡、換睡衣、床邊小遊戲、說故事、輕柔按摩、擁抱、唱安眠曲等，當然無法幫每位家長找出一個通用的安撫入睡儀式，因為每個寶寶都是獨一無二的氣質，所以可以這麼說，『沒有正確的睡眠儀式，但有正確的原則與觀念』，要怎麼設計專屬於自己寶寶的安撫入睡的儀式呢？建議可以參考以下原則與觀念：安撫資源 (Resources)是否有父親、長輩、或其他家人可以作為安撫資源是很重要的一個環節，不要讓睡前的安撫總是由母親執行，除了會增加母親的壓力外，也會讓寶寶只習慣母親的安撫，一旦主要照顧者外出不在時，寶寶就可能極難安撫入睡了~減少刺激 (Reduce Stimulate)睡前要減少過多的刺激，建議降低環境噪音，睡前的光線調弱，可使用窗簾，也建議睡前關閉3C產品的使用，當然過多的飲食也要在睡前避免。安靜活動 (Rest Activities)挑選的活動建議是以安靜為最重要的原則，主要的目的是讓寶寶可以感到舒服、放鬆且安全，如果要講話或是唱安眠曲，也記得要輕聲細語。固定一致 (Ritualized)不管是挑了那一些活動，專家研究或是臨床經驗都建議，這些活動的組合及順序，都要儘可能固定一致，讓寶寶知道做完這些固定一致的活動後，父母親就要準備讓我睡覺了，我也該乖乖睡覺了！Jodi A. Mindell博士在2009年《睡眠》期刊指出，不管是7-18個月的嬰兒，或是18-36個月的幼兒，睡前安撫入睡儀式化的養成，除了可以讓寶寶入睡改善、減少半夜醒來時間、提高睡眠連續性外，甚至可以幫助母親的情緒更好，母親不論是在緊張、疲累、生氣等各項情緒指標上，都因為3周的固定的安撫入睡儀式而有改善。而值得一提的是，Jodi A. Mindell博士在此實驗中採用的入睡儀式化，與睡眠管理職人指出的『安撫入睡4R儀式』的原則一樣，像是洗澡後輕柔按摩、唱安眠曲、睡前擁抱等。參考文獻1.Mindell J.A., Telofski L.S., Wiegand B., Kurtz E.S. (2009) A Nightly Bedtime Routine: Impact on Sleep in Young Children and Maternal Mood. Sleep. May 1; 32(5): 599–606.2.Healthy Sleep Habits, Happy Child: Marc Weissbluth MD

不知道各位是否曾有這樣的經驗：昨天令人憂心忡忡的文案還沒處理完，經過一夜的睡眠後，今天居然能按部就班、一一解決。也可能遇過經過昨天一整晚的熬夜後，回家面對小孩子哭鬧而大發雷霆。睡眠與大腦情緒調節有關嗎？答案是肯定的，我們來談談睡眠與情緒相關的研究和發現吧！科學家曾進行一個有趣的研究，他們找了兩群受試者，各自給予幾組圖片並給他們有學習和記憶圖片的時間，之後其中一組熬夜不睡覺，另一組則是請他們睡飽之後，隔天再請這兩組人回來實驗室回憶圖片的內容與意義。各位應該猜到了，有充足睡眠的這一組人，有較好的回憶內容。但令人訝異的是熬夜的這一組人，對於帶有情緒情境的圖片（如、悲傷、恐懼和憤怒的情境)，回憶的完整性竟然高於充足睡眠的人，這個結果引起了科學家的好奇，睡眠不是能幫助學習和記憶嗎？為什麼這群熬夜的人對於情緒有關的記憶卻比有睡眠的人好呢？這是因為大腦選擇了不同的方式來記住與情緒有關的事物。我們來介紹一下不同之處在哪裡吧！我們在白天學到的知識和學問，對大腦來說屬於中性不涉己的事物，通常是由海馬迴(hippocampus) 幫我們留住這些內容，充足的睡眠能協助海馬迴強化大腦這些知識的連結，達到學習的效果。而情緒相關的內容就不同，情緒相關的事件誘發的是大腦中的杏仁核 (amygdala) 區域，尤其是負面的情緒，由杏仁核發起的記憶事件往往是生死攸關、需要牢牢記住的事；就如同筆者現在還能回憶起台灣921地震時，我跟大學室友的逃難時所經歷的過程，雖然事情已經過了20年了。那為什麼睡眠與情緒調節有關呢？這與睡眠中的深睡腦波和動眼睡眠REM (rapid eye movement, REM) 有關係。深睡腦波處理的是記憶的固化，就好像水泥烘乾的過程一樣，記憶再形塑整理後需要固化，方便我們以後重新回憶。而REM 睡眠處理的記憶就是情緒脈絡的調整，就像理頭髮的梳子，把白天受到的委屈、不平整理過後，再協助海馬迴將帶有情緒且但對自己是有意義的事件更有效率地存放起來，一般的記憶有了情緒標記就更容易回憶起來。所以人們常說日有所思、夜有所夢，是有科學上的根據的。而沒有睡覺的人們為什麼會對於情緒相關的事件連結會記得更清楚，就是因為情緒事件對大腦來說，是危險和需要被記住的訊號，在還沒透過睡眠整理的狀態之下，是不容易被遺忘的。有另一種例外，就是當情緒超過我們大腦所能承受的範圍 （如創傷後壓力症候群），情緒強烈到難以梳理的狀況下，睡眠可能成為另一種傷害。所以大腦賦予睡眠梳理白天情緒的功能，當我們苦思而不得其解、或痛苦難過的時候，不妨好好地睡一覺，說不定明天你會獲得意想不到的效果喔！參考文獻1.Baran B, Pace-Schott EF, Ericson C and Spencer RM. Processing of emotional reactivity and emotional memory over sleep. J Neurosci. 2012; 32:1035-42.2.van der Helm E and Walker MP. Sleep and Emotional Memory Processing. Sleep Med Clin. 2011; 6:31-43.3.Gruber R and Cassoff J. The interplay between sleep and emotion regulation: conceptual framework empirical evidence and future directions. Curr Psychiatry Rep. 2014; 16:500.

他15歲，遭診斷重鬱症，終日鬱鬱寡歡，缺乏動力做任何事。他的父母是一對怨偶，總是衝突不斷。而自從媽媽在他五歲的時候告訴他：「如果不是因為有了你，我才不會嫁給你爸」；他覺得他在這世界上是多餘的累贅、甚至是罪人，羈絆了母親尋找自己的幸褔，於是他總想著什麼時候要結束自己的生命。她32歲，雖然表面看來工作穩定，但她完全無法投入親密關係。自幼，她的父母忙碌於各自的工作與生活，鮮少互動溝通，他們像極了住在同一個屋簷下互不相識的室友，他們對我的個案說：「我們很不幸福，不過為了要照顧你，才沒有離婚，單親家庭的小孩很可憐。」我的個案卻寧願單親，那她就不需要去揹負父母生活過得不美滿愉快的責任了。父母婚姻不幸福，孩子覺得是自己的錯我的個案都長大了，但都覺得是因為自己，父母才困在婚姻裡，因為他們害父母不幸福，所以他們也沒有資格幸褔；或者，他們沒有自信可以在自己這麼不幸的狀況下，給伴侶或自己的小孩幸褔。婚姻，是一段漫長而現實的路。沒有戀愛的粉紅色泡泡，只有考驗與挑戰。無論男女，無一倖免地都為婚姻做出了許多犧牲，包括無法再隨興地與異性出遊、必須扮演為人父母或配偶的角色、必須顧及親家的感受等(當然一些對於婚姻沒有覺悟的人可能例外)。現實的困頓裡，你可曾懷疑過婚姻的投資報酬率？問過自己「我為什麼要結婚？」然後你轉頭看向你們的孩子，告訴自己「為了孩子，繼續堅持」吧！不，請不要為了孩子堅持，如果你想堅持，請找到你自己想為婚姻努力的理由，不要把孩子拖入讓你不得不堅持的原罪裡。無論你們的關係後來變得如何，當初是你們決定要在一起的，絕對是因為父母，孩子才會誕生在這個世界上，所以父母本來就必須要為孩子的生命共同努力。​但孩子是被決定的，他們並沒有選擇要當你們的孩子，所以他們沒有去承擔你們婚姻變化的責任。我的一個個案告訴我：「我們最後會離婚就是因為沒有生小孩、沒有羈絆他的人」。但是仔細探詢下來才發現，他們的關係早就缺乏溝通、滿目瘡痍，一個奮力經營家庭及工作生活、一個每天閒散吃喝玩樂，生活目標和腳步不一讓他們的距離越拉越遠，終至走向分手。然而他們不願接受兩個人都必需為關係的結束負責，於是把責任賴給從來不存在的孩子。​婚姻的羈絆，為什麼不能是伴侶關係本身？如果婚姻一定要有個羈絆的話，為什麼不能是伴侶兩人之間的關係，而非要牽扯孩子呢？因為愛所以願意犧牲一些自由，如果愛消退了，也要兩個人一起去思考讓感情回溫的方式，或許暫時脫離柴米油鹽的家庭生活，兩人好好約會、好好溝通，就像戀愛的時候一樣；或者進行婚姻諮詢找出兩人感情變化的原因，共同討論解決的辦法。如果兩人不願意再共同經營關係，也請承擔起結束關係的責任，你們可以找到不必然是夫妻，卻可以分別繼續當孩子的父母的方法。如果不希望結束關係，勢必也有許多理由，比如經濟因素、自我期待、他人眼光及輿論壓力、沒有準備好改變而情願不開心但過著習慣的日子等等；如果維繫婚姻的原因真的只剩下孩子，請父母務必體認到這也是你們的選擇，並不是孩子的選擇。當然每個孩子都會希望父母關係良好、家庭圓滿，但他們(通常)沒有拿刀威脅父母非要維持婚姻，而是父母決定要為孩子留在婚姻裡的，所以請不要把對於婚姻的無奈與憤怒丟包在孩子身上。我們每個人都是父母生下來的孩子，都希望可以是愛的結晶，也希望這份愛是可以長久延續的；然而殘忍的事實是，每段關係都有不同的樣貌，也許不一定一直是幸褔美滿的。但無論如何，請記得，當愛已成往事，不要把孩子當作婚姻羈絆的理由~

家中的小孩是否在為了考試而衝刺著呢？甚至打算考前熬夜力拚到最後一刻呢？如果是這樣，快~~~快~~~提醒一下大家，千萬不要熬夜呀！尤其是考前一天！！那睡前到底應該怎麼睡？不要熬夜，做夢真的重要重點摘要：『考試前一天睡飽一點，顧體力更顧記憶點！』睡眠的過程中有不同的睡眠階段，簡單區分為「作夢睡眠」、「階段一、二的淺眠」，還有「階段三的深睡」，這邊要特別提的是「作夢睡眠」，約有20-25%的比重，而「作夢睡眠」的功能包含處理白天的記憶、學習與情緒，透過這些作夢睡眠來進行記憶固定（memory consolidation）（A.J.Tilley，1978），簡單來說就是『記住要記住的，丟掉不要記住的』。然而，這些作夢睡眠又主要在後半夜，所以啦！考前除了不可以熬夜之外，更需要多一點睡眠，才可以經歷比較多的作夢期，對於記憶力有很大的幫助喲！作息固定，配合考試時間重點摘要：『考試前1星期減少賴床在2小時內，確保考試當天精神佳』在考試期間，通常多是放假期間，如指考的暑假，學生們可能多少會賴床一些，來補回平日上學時不夠的睡眠量，不過，如果在放假無限制的晚睡晚起，就可能會讓生理時鐘後移，容易變成早上無法起床或是白天精神不佳的情況，當然，就可能讓考試當天的精神受到影響，特別是中午以前的科目。Yang CM等人在2001年的研究指出，其實可能只要連續二天（你沒看錯真的只要兩天）比平常晚睡晚起兩小時，就可能導致生理時鐘的誤點囉（註）。所以，會建議考試之前1星期左右的起床加賴床時間，要短於考試當天的2小時以內，如果考試要是早上6:30要起床，考前1星期左右，最多就是睡到早上8:30喲。起床照光，喚醒身體備戰重點摘要：『白天起床後照光，讓身心靈可以為考試備戰！』7月指考時，雖剛好面臨暑假非常熱，但剛好可以透過夏天早上充裕的太陽光，來調控大腦中的松果體（pineal gland）所分泌的褪黑激素（melatonin），透過早上固定起床時間並照光，抑制褪黑激素的分泌，也提醒大腦白天已經開始囉，不要再睡覺囉！來避免整個放假的生理時鐘一直往後跑，也讓早上的精神滿分，也讓體力與大腦可以在備戰狀態。不過建議光照時間需要15-30分鐘左右，另外，照光及穩定生理時鐘的習慣，可以維持考前1-2星期左右，比較可以有一致性，尤其是考試當天喲，在去考場的路上也照照太陽吧！睡前放鬆，降低輕醒系統重點摘要：『睡前固定放鬆10分鐘，降低焦慮也讓表現不走鐘』美國賓州大學精神醫學系教授，同樣也是心理學家的Michael Perlis教授所主持的研究常提出一個概念：「過度激發狀態」，是指當生理和心理狀態呈現一種過度活躍的狀態，像是心跳加快、呼吸加速、肌肉不能放鬆、思考停不下來等等，而這種狀態稱為「過度激發狀態」，也正是失眠的主要原因之一。而考生面對考試的壓力時，也容易導致焦慮出現，也會使人容易產生「過度激發狀態」的身心狀態，也當然會容易失眠，在失眠及睡眠不足的情況下，也就可能讓白天的學習能力以及考試時的表現能力，都下降及失常。可能的路徑是這樣的：考試壓力 →過度激發狀態 →失眠 → 影響表現所以，可以怎麼辦呢？ 在影響情況還不嚴重，或是短期影響之下，可以試試學習一些放鬆訓練，降低「過度激發狀態」，來打破這個惡性循環。向大家再次推薦『逗點空間』，裡面有專業相關放鬆文章的整理，以及錄製好的教學影音檔，非常實用的網路空間喲。最後，還是要提醒大家，如果因考試而失眠（或情緒困擾）的影響嚴重時，也成為長期影響的話，會建議盡快找專業的醫療單位及醫療人員協助喲！參考文獻1.作夢睡眠與記憶的文獻資料：REM sleep and memory consolidation. A.J.Tilley and J.A.C.Empson. Biological Psychology. Volume 6, Issue 4, June 1978, Pages 293-3002.研究指出連續二天比晚睡晚起兩小時，導致第三天的生理時鐘往後移31.6分鐘。資料來源：Sleep. 2001 May 1;24(3):272-81. A single dose of melatonin prevents the phase delay associated with a delayed weekend sleep pattern. Yang CM, Spielman AJ, D’Ambrosio P, Serizawa S, Nunes J, Birnbaum J.

台灣面臨高齡化與少子化的衝擊，如何老的健康、老的有尊嚴與如何保養身體，早已是全民重視的健康照護議題。在老化過程中，許多身體疾病都可能伴隨出現，其中「阿茲海默症(Alzheimer diseases)」患者在初期會出現記憶力退化，例如忘記關火、忘記鎖門、忘記熟悉的路，漸漸不認識家裡的親人，後期演變成失能須時時有人照顧，是高齡長者最怕也最不想面對的疾病。根據目前的流行病學資料65歲以上的長者，每10個人就有一個罹患阿茲海默症，對於如何對抗這樣的疾病，科學家到目前仍苦無對策。但你知道嗎? 近幾年科學家發現，良好的睡眠竟然是預防阿茲海默症的重要方法之一！筆者就來跟大家介紹其中的原因吧！阿茲海默症的病因來自於腦神經細胞的病變，其中有一個很大的原因來自於b類澱粉蛋白的堆積，這類蛋白質其實是細胞運作後的產物，當大腦無法清除這類蛋白質產物，堆積久了就會糾結成塊並產生毒素，造成神經細胞死亡，也就是阿茲海默症的重要病因之一。為什麼清除毒素跟睡眠有關呢？我就來做個比喻吧！當我們人在清醒的時候，所有的思考決策，我們的一舉一動，全都仰賴大腦的運作，這時的大腦像忙碌的市集，到處都是吵雜和忙碌的叫賣聲、街道變的擁擠，這些市集活動當然也會製造垃圾，在休市後人員離場後，再由清潔人員入場進行垃圾清除和街道的打掃，市集才能重新回復乾淨。睡眠就是休市後的大腦，只有這個時候我們身體才能清理廢棄物，讓大腦恢復活力和秩序。從動物實驗來看，科學家在活體小鼠的大腦觀察中發現，生物在清醒的時候，大腦活動需要神經元傳遞訊息，以及其他輔助細胞（神經膠細胞）幫助，造成神經元周邊的空間變得狹窄，同時，神經元傳遞訊息也需要細胞運作提供能量，因此產生了很多待清運的廢棄物，暫時堆放在神經元周邊。當小鼠進入到深度睡眠時 （註：慢波睡眠- 可參考先前介紹），這時神經元活動減少，周邊的神經膠細胞會縮小，讓出空間讓腦脊髓液加速流動，帶走清醒時神經元活動所產出的代謝物b-類澱粉蛋白，來達到垃圾清運的效果。而類似的動物實驗結論，後續也在不同的人體研究方法有相近的發現。人類寶貴的深睡期會隨著年紀逐漸縮短，目前仍是無法改變的自然現象，如何幫年長者維持深睡來幫助大腦排毒，延緩腦部退化，則是現今科學家持續研究的重點，說到這讀者就能清楚理解睡眠對大腦的重要性了吧！所以就算你再忙也不要跟睡眠借時間喔！因為後面你要付出的健康利息可能更多。參考文獻1.Xie L, Kang H, Xu Q, Chen MJ, Liao Y, Thiyagarajan M, O'Donnell J, Christensen DJ, Nicholson C, Iliff JJ, Takano T, Deane R and Nedergaard M. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. 2013;342:373-7.2.Ju YS, Ooms SJ, Sutphen C, Macauley SL, Zangrilli MA, Jerome G, Fagan AM, Mignot E, Zempel JM, Claassen J and Holtzman DM. Slow wave sleep disruption increases cerebrospinal fluid amyloid-beta levels. Brain. 2017;140:2104-2111.

壓力是當一個人注意到，要求超出了個人所能夠動員的各種個體、環境、或社會資源時的一種狀況或感受。我們的內分泌系統會對壓力產生一連串的反應，包括corticotrophin releasing factor (CRF) 從下視丘分泌到 hypophysial-pituitary-portal （下視丘－腦下垂體－門脈）系統，作用於腦下垂體前葉，觸發促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH) 的釋放。ACTH 釋放後會作用在腎上腺皮質而刺激皮質醇(glucocorticoids)的合成與釋放，皮質醇在短期內可以促進體內的能量利用、增加心血管活動、以及抑制如生長、繁殖、和免疫反應。此下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質軸線 (hypothalamus-pituitary-adrenal Axis)也可透過自身的ACTH 及皮質醇，進行於垂體前葉、下視丘、海馬迴等處的負迴饋控制。另外包括catecholamines （兒茶酚胺）、加壓素(vasopressin)、和催產素(oxytocin)等激素也可以繞過CRF釋放、直接引起ACTH及皮質醇的釋放反應，且與不同壓力源（例如冷壓力或低血壓即為不同壓力源）所觸發釋放的不同模式有關。個體在面對壓力時，會有打或跑(fight or flight)的反應，包括增加代謝速率、心跳呼吸速率上升、血壓上升、血中葡萄糖、膽固醇、脂肪酸製造生成增加以利能量使用、胃酸分泌增加、凝血功能上升、局部發炎反應（例如紅腫熱痛、蛋白合成及腸胃蠕動減少等）。但生物層面在長期皮質醇分泌下有可能造成腦部營養素BDNF下降，而使神經細胞軸突受損、減少或凋亡。個體層面的長期壓力有可能導致耗竭(burn out)，耗竭症狀可能包括慢性疲勞、憤世嫉俗、負面思考、易怒失眠、身體疼痛、多疑無助、或危險行為增加，也就是慢性長期壓力缺乏適當調適的狀況，因而常導致焦慮、憂鬱、甚至自殺或藥物濫用等。對於耗竭及慢性壓力的覺察，可能可以協助您了解如何進行壓力的調適或尋求相關的協助。下面描述可以幫忙您分析目前在耗竭的哪一階段：   描述 危險訊號 階段一 l   失去能量及好奇心 l   過度認真及工作 l   不確定感 l   懷疑自己適應力 l   忙到無假期 l   不休假 l   把工作帶回家 l   太少時間陪家人 l   對事情結果易挫折 l   無法拒絕過多的工作 階段二 l   短時間的易怒 l   疲憊及焦慮 l   感到遲鈍 l   指責他人 l   抱怨別人工作品質 l   無法適應工作壓力 l   工作時間拉長 l   無法有效應用時間 l   答應太多事 階段三 l   什麼事都不滿 l   易怒 l   沒自信 l   罪惡感 l   沒情緒反應 l  無法享受生活 l   完全耗竭 l   降低工作熱誠 l   降低對家庭的熱誠 階段四 l   畏縮 l   生病 l   失敗感 l   極度痛苦 l   常缺席 l   避開同事 l   不溝通 l   身體失調 l   用酒精或毒品 或許您已發現自己處在某個壓力的階段中，此時應面對自己身處的狀態，並積極尋找適合自己的處理方式。以下提供關於面對壓力的一些建議：1.行動導向- 解決它試圖解決造成壓力、改變環境或狀況的問題。例如試著提升人際溝通技巧、建立社會支持網路，包括朋友、專家、網路資源，也進行工作分析、時間管理、擬定工作順序、有效計畫、團隊合作等。2. 情緒導向- 感受它如果我們暫時無法改變環境或狀況，可以先透過改變對局勢的感受跟理解，或是改變期望，試著找出並減少不必要的壓力因子，把大壓力事件切成一件件小目標來完成，重新定義環境、轉移目標重心到能有成就感的嗜好或知識鑽研等，以改變自己對壓力的反應。3. 接納導向- 接受它如果我們暫時無法改變環境或狀況、也無法控制或改變自己的感受跟理解，那就先把重點放在能接納壓力事件的發生、以及能先在壓力下存活下來即可。所以要照顧自己，攝取均衡營養、充足睡眠、適當運動（包含瑜珈、太極拳等），也做好時間管理、學習良好放鬆技巧例如靜坐、肌肉放鬆、腹式呼吸等。 參考文獻1.Florian H , Marcus I. Stress Hormone Regulation: Biological Role and Translation into Therapy. Annu Rev Psychol . 2010.

“我睡不好！！” “我睡不好！！” “我睡不好！！”   失眠者的心聲… 這句話，有很多人自己說過，也有的人是聽到別人抱怨過。但這句“我睡不好！！”可能可以分很多等級，而且需要關注及處理的層級也不同喲！ 透過台灣睡眠醫學學會（Taiwan Society of Sleep Medicine, TSSM）先前「台灣國人睡眠大調查」之失眠普查，以及國際睡眠醫學的失眠定義，在這邊幫大家理一下：   【對睡眠感到不滿意：41.0%】 這可能就是大家最常聽到的說詞，一般泛指主觀就是覺得睡不好，沒有經過任何醫學上的操作型定義，很單純的#你覺得就算了！台灣睡眠醫學學會在2015年調查中，指出有高達41.0%的人，在近一個月內覺得對睡眠不夠滿意。 值得注意的是，這邊大家口中的睡不好、對睡眠感到不夠滿意，跟醫療上所關注的慢性失眠，是一樣嗎？是否建議去就醫呢？   原則上，這樣超過40%的睡不好比例，只是一個對睡眠不佳的“主觀感受”，不見得需要積極的臨床處理，可能是暫時性出現的，或是偶爾的影響，又或是不見得影響到日常功能及健康，這時可以怎麼辦呢？   可以留意睡不好出現的頻率（一周3次）、嚴重程度（超過30分鐘）及持續時間（超過3個月），如果還沒到下一層級，其實，只要維持良好的睡眠衛生習慣就可以了，但要怎麼樣算是維持良好的睡眠衛生習慣呢？在心保及好夢心理治療所的臉書、官網都有持續整理睡眠衛生習慣的文章，也可以定期參加睡眠主題的講座及工作坊，養成好的睡眠習慣，是可以有效避免慢性失眠的發生。   【失眠困擾：20.2%】 這一層的睡不好，是透過操作型的定義，先將失眠困擾的定義指出：包含以下3者失眠症狀之一，加上每個禮拜出現超過3天，狀況持續超過3個月的情況： 入睡困難：上床後，需要30分鐘(含)以上，才能入睡。 夜醒症狀：半夜總醒來時間，超過30分鐘(含)以上。 早醒困擾：比預計起床時間更早清醒來，超過30分鐘且無法再入睡。   台灣睡眠醫學學會在2015年調查中，針對20-65歲的國人族群，指出有此失眠困擾的人有20.2%，即約每5個人當中就有1個人，在近一個月內有睡眠困擾！   然而，符合這個『失眠困擾』程度的睡不好，一般就建議，要更加注意了，可以找尋合格的睡眠醫療單位及睡眠醫療專業人員，評估一下是什麼原因導致現在的睡眠困擾，也需求合適的治療模式。這邊要提醒大家，會建議找睡眠醫療專業人員，因為睡眠醫學、睡眠障礙，甚至睡眠檢查技術一直在更新，千萬不要用使用家人朋友的助眠藥物，也不要聽信一些沒有科學實徵的坊間療法，有可能會讓睡眠問題更加重喲！當然，什麼是科學實徵的方法，還是建議大家持續關注我們，我們會持續介紹正確的治療模式，如果未來有機會，也許也可以幫大家來解惑一下這些坊間療法優缺比較。   【慢性失眠：11.3%】 然而，只單單有上述的失眠症狀，是不足以篩選出臨床上更為關注的『慢性失眠疾患（Chronic Insomnia Disorder）』的。慢性失眠是指，除了以下3者失眠症狀（任一）： 入睡困難：上床後，需要30分鐘(含)以上，才能入睡。 夜醒症狀：半夜總醒來時間，超過30分鐘(含)以上。 早醒困擾：比預計起床時間更早清醒來，超過30分鐘且無法再入睡 每個禮拜出現超過3天，持續超過3個月的情況外，還要加上，這個失眠困擾已經造成影響，包含：造成白天日常生活功能的影響，如擔心睡眠等。而這是目前最新版睡眠障礙國際分類第三版(International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3)慢性失眠的診斷準則。   而台灣現在有多少符合定義的慢性失眠者呢？台灣睡眠醫學會在2017年進行國人睡眠型態大調查中指出，15歲以上的民眾有11.3%的人符合慢性失眠的診斷！如果你已符合慢性失眠的診斷，該怎麼辦呢？更是建議要尋求專業睡眠相關醫療的臨床方式，專業、專業，再專業，就是不斷要提醒大家要找專業的喲。   當然，這邊也要再次強調及分享一個極具科學實徵的失眠治療模式：『失眠之認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I)』，2016年美國內科醫師學會（American College of Physician）發表的成人慢性失眠患者的治療指引中就提到，回顧了2004至2015年之失眠療效研究後，「強烈建議」所有成人慢性失眠患者接受失眠認知行為治療，並指出失眠認知行為治療應被視為慢性失眠個案的第一線治療方法。所以，正受慢性失眠所苦的你，也不用擔心，除了吃藥之外，現在的醫療也慢慢有更多方法可以協助你我的慢性失眠了。  

什麼是『三小休息法』呢？那要先從 「主動失眠」 一詞來談起。你是不是有以下狀況，明明到了晚上「該睡」的時間了，但你卻捨不得睡，硬是要在床上滑著手機，一樣的，花了不少時間在床上『失眠（失去睡眠）』著。雖然一樣是失眠，不過，你的狀況是你主動讓睡眠不發生，是你放棄睡眠，在《認真的你，有好好休息嗎？》一書中把這種失眠叫做『主動失眠』。為什麼會有「主動失眠」呢？我們要先介紹一下 「三力」，分別是體力、腦力，以及心力，當你白天的體力消耗足夠下，我們就需要足夠且良好的睡眠來恢復體力，讓隔天體力再次充滿。但現代人的「體力」的耗損，可能常常低於「腦力」和「心力」的耗損，像是白天需要動腦工作的人們，又或是日常生活中經常有讓人心力交瘁的事情，如此一下，好不容易到了晚上可以休息的時間，透過睡眠來恢復「體力」的優先順序就被排到後面了！也因此出現了主動失眠。「三小休息法」正是對抗「主動失眠」的好方法我們的三力之間常會有『競爭關係』：晚上可以休息的時候，『腦力和心力恢復』的需求會跟『體力恢復』的需求彼此競爭，這就是為什麼你明明很想睡了，就是遲遲不肯睡覺，反而只想玩玩手機，或是追追劇，因為上述的耍癈行為，正是可以和『腦力和心力恢復』有關。但我們也相信，大家都清楚知道睡前一直滑手機是不好的，不過，很多人就是不知道可以怎麼辦呀？！先提醒大家，你要努力的方向不再只是要好好睡覺而已，你是要找方法，好好讓『腦力和心力恢復』，而如何『 腦力和心力恢復』呢？和大家推薦三小休息法~第1個小休息讓超載的腦力可以獲得放空、讓煩躁的心力可以獲得放鬆長度：三十分鐘（每天） 時機：白天午休、晚上空檔休息項目：1. 午睡或是休息。2. 短時間的轉換活動，如：看書、聽音樂。3. 放鬆訓練：腹式呼吸、漸進式肌肉放鬆法、冥想。第2個小休息 讓爆炸的腦力好好恢復、讓交瘁的心力好好平靜長度：三小時左右（每週） 時機：放假或是假日的半天空檔休息項目：1. 三小時的轉換活動，如：出門走走、看展覽、看電影 。2. 人際交流時間，如：和友人敘舊聚餐。第3個小休息 讓過勞的腦力得以充電、讓耗竭的心力得以滿足長度：以天為單位（每季） 時機：特地安排休假或是利用連續假期 休息項目：1. 一趟令人期待的旅行，遠離現況。2. 一件自己喜歡的活動，投入幾天。

很多人可能跟筆者一樣，每天早上會來個一杯咖啡喚醒自己，這種感覺頗幸福的，因為有咖啡的早晨就是神采奕奕的一天。各位對於咖啡的功能應該都還算了解，咖啡中的咖啡因 (Caffeine) 是提神的關鍵因子，以美國為例，調查發現約有九成的人每天會攝取含有咖啡因的飲品 (包含 咖啡、茶飲和提神類飲品)，平均一個人約消耗200毫克的咖啡因，且約有3-4成的人在沒有飲用相關飲品時，有疲倦、嗜睡和注意力不集中等戒斷症狀。 從藥理學的角度來看，咖啡因是大腦腺苷 (adenosine) 接受器的阻斷劑，也是會影響原本生理功能的物質。例如交感神經阻斷劑，就是降低交感神經的反應，影響原本自然生理的作用而達到降血壓的效果。那腺苷在大腦又是什麼作用呢？為什麼阻斷它的作用就能達到提神的效果呢？長時間阻斷腺苷的作用會不會對身體有甚麼負面的影響？腺苷其實是細胞使用能量後的代謝後的產物，而大腦又是個超級耗能的器官，不太能容忍能量供給出現問題，所以大腦中存在很多能感知腺苷的接受器 (receptors)，這些接受器能夠反映出大腦耗能的狀況以提供適時的調節。而這些腺苷的接受器能調節能量的手段之一，就是降低神經反應，釋放出休息的訊號，對大腦而言，這些訊號就是『睡眠』。 而大腦藉由睡眠時間來補充能量貨幣，將代謝後的產物腺苷重新『磷酸化』，變成三磷酸腺苷（adenosine triphosphate, ATP），就變成大腦可用的能量貨幣。而咖啡因的提神作用來自於阻擋腺苷影響接受器，達到阻止大腦釋放休息訊號。各位聰明的讀者看出問題了嗎？只有腺苷累積的訊息被暫時性的阻擋， 大腦並未完成兌換成能量貨幣 (ATP) 的動作喔，也就是欠大腦的睡眠債並未真正歸還！ 所以當你喝咖啡或含有咖啡因的飲料，等於是告訴大腦暫停討睡眠債而達到提神的效果。但是每個人對咖啡因的代謝能力和使用劑量也不同，對一般人而言，咖啡中的咖啡因最有效果的時間為飲用後一小時，半衰期因個體差異約2-10個小時都有，更有些研究報導指出部分敏感的使用者，就算在早上七點飲用仍會影響到當天晚上的睡眠品質呢！這需要每個人去各自感受。 那要如何善用咖啡的提神效果、加強白天的工作表現，又不傷害睡眠呢？就是要配合工作與睡眠的需求！早上一起床來杯香醇的咖啡，等於向大腦宣告「停止睡眠需求」「我要開始工作」的訊息，所以最重要、最需要耗腦力的工作建議選擇在白天上午進行。 有些人在下午來杯咖啡，延長工作好表現的時間，但也意味這可能睡眠的時間要延後了，值夜班的人就可以在晚餐後來杯咖啡，抵抗夜間睡意的影響。但還是提醒各位，咖啡千萬不要過量，其效果是會反噬的。各位還記得嗎？咖啡因的藥理學機制，是暫時地阻止大腦釋放睡眠的訊息，清醒且工作中的大腦，還是會消耗大量的能量與累積腺苷，所欠的睡眠債不是不用還的！科學家們做了一個有趣的研究，發現利用咖啡因來熬夜的人，在熬夜的隔天早上的認知和反應能力，會比不使用咖啡因的人來得差，這研究意味著利用咖啡因熬夜的人，在晚上熬夜的過程中會比不用咖啡因的人累積更多的睡眠債並影響咖啡因效果退去後的表現喔！所以各位千萬要謹記，喝咖啡提神只能當作短時間的輔助，最重要的是大腦不要欠太多睡眠債，能夠睡覺的時候就要好好睡覺！ 參考文獻1.O'Callaghan F, Muurlink O and Reid N. Effects of caffeine on sleep quality and daytime functioning. Risk Manag Healthc Policy. 2018;11:263-271.2.Ramakrishnan S, Rajaraman S, Laxminarayan S, Wesensten NJ, Kamimori GH, Balkin TJ and Reifman J. A biomathematical model of the restoring effects of caffeine on cognitive performance during sleep deprivation. J Theor Biol. 2013;319:23-33.3.Ramakrishnan S, Laxminarayan S, Wesensten NJ, Kamimori GH, Balkin TJ and Reifman J. Dose-dependent model of caffeine effects on human vigilance during total sleep deprivation. J Theor Biol. 2014;358:11-24.

身為ADHD孩子的家長，你是否總是扮演消防隊的角色？隨時幫孩子解決危機？孩子犯錯，究竟父母該不該出手相助？何時出手？如何出手？都需要謹慎拿捏，因為一不小心我們就容易把孩子的責任攬在身上，讓孩子覺得反正犯錯沒關係，都有父母幫我搞定一切，沒啥大不了。ADHD孩子平常人際關係不佳，有時候學習成就又低落，在校犯錯已經覺得很沮喪，回家又得不到支持與鼓勵，那麼他可能會自暴自棄，沉溺於電視或是電玩，造成自我價值感低落、對未來毫無希望與期待，缺乏生命力。你希望看到這樣孩子嗎？從前孩子還是小學生的時候，我常扮演「直升機媽媽」的角色。沒帶學用品，我當宅急便，送達學校。當他與同學起衝突，我就當班上的故事媽媽，想辦法討好所有的同學。與老師產生對立反抗，我急忙去向老師道歉，並想盡辦法彌補孩子的過錯。因為孩子的關係，我被訓練成溝通專家、情緒管理高手、危機處理專家、資料收集達人。我不只是「直升機父母」，還進化成「除草機父母」，恨不得把他面前所有的障礙掃除殆盡。我的能力越來越好，也獲得來自老師與醫生的肯定。我這麼做，孩子的能力有大幅提升嗎？結果並沒有。過程中我改變、我成長，但是孩子不覺得自己需要改變，因為我幫他處理好一切。當我疲於為孩子解決問題，上許多課程想要改變孩子的行為模式，但常常還是徒勞無功。最近我體會到最需要改變的是自己，我要改變與孩子的應對模式，我不該當他的「代理人」，我需要做的事，就是信任、陪伴與放手。他才能長成一個有自信，有能力的孩子。當我有信任、陪伴與放手的體會之後，我尊重他在高三休學，只是提醒他必須打工，避免在家當啃老族。後來他到7-11打工，遇到工作上的挫折，我聽他訴苦，陪他度過；同時他深刻體會學歷的重要，而萌生重返校園讀書，我也支持他繼續完成學業。大學時代他與室友發生齟齬，我聆聽他的抱怨。他想要在校外租房子，我陪他找套房。他想要轉學，我也毫無懸念陪他找資料，申請學校。當他學科不及格，我告訴他，只要學習的路很長，慢一點畢業沒關係。在這個放手的過程，孩子學會自己想辦法解決問題、不管是找資源，或是尋求協助。我會在旁邊陪伴他，肯定他解決問題的行動，說出我看到他展現出的認真與積極的態度，是多麼不容易，他讓我覺得欣慰與驕傲。當他慢慢長出自己的能力，他找到自己喜歡的樣子，他會相信自己，看重自己。曾幾何時的刺蝟男孩，也可以成為面帶微笑的陽光男孩。孩子的成長過程，就像毛毛蟲，慢慢結成蛹，再羽化成蝴蝶，這個過程充滿痛苦與掙扎，我們無法幫他剪開蛹的束縛，我們只能在旁陪伴、支持並等待，見證他蛻變成美麗的蝴蝶…….。

影響睡眠的三巨頭在臨床上進行失眠認知行為治療時，經常和失眠者重覆提到影響睡眠與清醒的三大神經生理系統（Neurobehavioral System），也是治療時可以針對的三大系統，我們常直稱為影響睡眠的三巨頭，分別是：1. 和睡眠需求有關的「恆定機制（Homeostatic System）」：主要是關於失眠者如何累積足夠的睡意，讓睡眠啟動。2. 和睡眠穩定有關的「生理時鐘（Circadian System）」：主要是關於失眠者如何穩定生理時鐘，讓睡眠平穩。3. 和想睡但睡不著有關的「清醒系統（Arousal System）」臨床上常見失眠者有足夠睡意（恆定機制發揮了），作息也都穩定（生理時鐘正常了），但還是睡不著，通常都和失眠者身體與大腦過度亢奮、焦慮或是擔憂有關，所以要睡覺時，大腦就像停不下來的風扇一樣轉不停（註：風扇理論），在這清醒系統過度的情況下，當然很難入睡。在這個系統裡，主要是關於失眠者如何讓自己平靜下來，讓睡眠可以出現。在透過失眠認知行為治療處理「清醒系統」這個第三巨頭時，有很多有實徵效果的認知行為技巧可以使用，像是刺激控制法、認知治療，在這篇，我們將介紹一個相當重要也基礎的放鬆訓練技巧：『腹式呼吸法』，以下為原理說明、步驟講解，供大家可以練習使用。雖然我們每天無時無刻都在呼吸，但你的呼吸夠放鬆嗎？你是採用胸式呼吸，還是腹式呼吸呢？經常聽過腹式呼吸的好處，但總是不確定自己做得對不對嗎？腹式呼吸的好處大多的人是屬於胸式呼吸，尤其當個人處於緊張、焦慮或是有壓力時，為了更快速的呼吸常採取胸式呼吸，也因為容易產生胸悉、窒息感、頭昏，甚至換氣過度等情形。而腹式呼吸法是採用較緩慢也深層的呼吸訓練，不僅可以減少胸式呼吸的影響，還有以下幾項好處，讓呼吸變得更有效率，除了改善睡眠外，更對身體更是好處多多，也是臨床上教導放鬆技巧時，很常用的方式。好處1. 充分氣體交換腹式呼吸法是讓胸腹之間的橫膈膜向下伸展，使呼吸的空間變大，能吸入更多新鮮空氣，並藉由深層吐氣讓身體內廢氣排出，不斷讓身體深呼吸，幫助身體充分進行氣體交換。好處2. 身心放鬆之效腹式呼吸法採用緩慢且深長的呼吸方式，可以刺激與強化自律神經系統中「掌管放鬆」的副交感神經系統，降低過度緊繃的身體與心靈，達到身心放鬆之效。好處3. 將注意力轉移採用腹式呼吸時，將注意力集中在深吸、深吐之間，也因此可以把注意力從緊張或壓力中轉移開來，在思緒放下的同時，亦有助減輕緊張與焦慮不安的情緒。好處4. 保養身體功能由於腹式呼吸法可有效進行氣體交換，提升身體含氧量，幫助促進血液循環與新陳代謝，達到改善或保養身體之效果。 腹式呼吸法4訣竅提點訣竅1. 充分呼氣先做一至兩次充分的呼氣，這樣的呼氣可以將空氣從你肺部的底層排出，使你的肺部呈現真空狀，使得下一次吸氣是一個深呼吸，也容易會是一個腹式呼吸。訣竅2. 鼻吸嘴吐初學者可以試著用嘴巴來呼氣，通常嘴巴吐氣比較可以控制吐出去較多的空氣，然後，再用鼻子慢慢的吸氣，用「鼻吸嘴吐」的方式來進行腹式呼吸，較容易上手；如果熟練後，若要使用「鼻吸鼻吐」的方式也是可以的。訣竅3. 無形氣球你可以想像肚子裡面，有一個無形的氣球，再用放在腹部上的雙手去感覺，嘴巴吐氣時，把肚子裡氣球的空氣吐光，所以可以感覺到腹部下降；鼻子吸氣時，再把肚子裡氣球充滿，可以感覺到腹部隆起。訣竅4. 按壓腹部如果你感覺將空氣吸入腹部是有困難的，可以試著在呼氣時可輕輕地按壓你的腹部，借由此空氣吐的更多一點，並在緩慢地深吸氣時，讓空氣將你的手推上去。 腹式呼吸法4步驟講解步驟1. 舒服準備姿勢採取一個很舒服的坐姿，輕輕動一動你的身體，讓你感覺身體是輕鬆的坐著；平躺在一個舒適的毯子上，將膝蓋彎曲，把雙腳分開約20公分，腳指舒適地向外展。並將眼睛閉上，確定此時你是準備好開始放鬆！步驟2. 關注呼氣吸氣可以緩緩的將你的雙手交疊，放在腹部上面，感受雙手相互溫暖的碰觸著，關注在你的雙手上、腹部上、呼吸上，還可以關注在雙手下方肚子裡面的無形氣球上。步驟3. 腹式呼吸循環先用嘴巴吐氣，設法將空氣多吐一些，注意你的腹部如何下降；再慢慢地、深深地用鼻子吸氣至腹部，當你吸氣時，注意你的腹部是如何隆起的，當你吸氣時，此時，你的胸部起伏的很小，或是隨著你的腹部隆起而些微地上升。步驟4. 持續感受放鬆當你對步驟3感到自在，請持續、重覆進行腹式呼吸；由鼻子慢慢的吸氣，並在由嘴吐氣時發出一個安靜、放鬆的嘶嘶聲，如同一陣微風緩緩的經過嘴巴，你的嘴、舌頭、下巴都將會放鬆。專注在你吐氣時發出的聲音，並感受你的呼吸，你變得越來越放鬆。 腹式呼吸法練習4時機時機1. 準備入睡前如果有入睡困難的情形時，則建議可以在睡前固定時間練習腹式呼吸法，也可以成為睡前儀式化的形行之前，像是之前所整理的睡前4B儀式化。時機2. 半夜醒來時如果有半醒常醒來也不容易再入睡的情形時，也可以在半夜醒來的時間練習腹式呼吸法，可以的話，我們從睡眠衛生教育的原則下，會希望是離開床練習腹式呼吸法，可以去客廳的沙發，或是在床邊的椅子練習，直到放鬆感覺和睡意出現時，再回到床上，讓床和睡眠的有更強更直接連結。時機3. 壓力來臨前你可以在知道壓力來臨前，空一段時間來進行腹式呼吸法，像是考試前、出席重大場合前，或是演講、表演之前，在知道接下來可能會提高焦慮之前，先花10分鐘練習練習腹式呼吸法，在先降低焦慮程度之下，也可能可以較輕鬆應付接下來的壓力事件喲！ 時機4. 任何時機點當你對腹式深呼吸的方式已經熟練了，則你可以在一天當中的任何時間做練習，一次約10分鐘，不論你是坐著、躺著，甚至站著也可以練習。專注在你腹部的起伏，以及吐氣時所發出放鬆的嘶嘶聲，而你將能感受到深呼吸帶給你的放鬆感。 放鬆訓練指導原則這些方法在醫學研究及臨床上，都有其顯著效果，不論是在失眠治療、情緒穩定，或是疾病症狀的改善上，所以你如果練習上覺得沒有效果，可能有很多原因干擾，例如：練習時間不夠長、練習時不夠專注、練習方式不正確，又或是選擇的放鬆方式不合適自己等。雖然透過專業文字說明、影音教學可以增進練習效果，但這些「放鬆訓練」其實需要在專業醫療人員的評估下，挑選最合適的放鬆技巧，並由專業醫療人員親自帶領，才是最理想的訓練方式喲，所以如果覺得自己練習效果不明顯的話，請千萬不用氣餒，可以來找專業的喲！▶▶相關推薦：《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP 然而，正值疫情期間無法頻繁出入診間的民眾，如何盡量正確的執行呼吸訓練呢？專注身心健康、擁有近百位專家學者團隊的心保獨家開發身心互動式APP「呼吸河豚」，藉由河豚的膨脹、縮小帶領使用者習慣不同呼吸模式，進入放鬆、專注的身心狀態。 情緒高漲、無法專注時，打開「呼吸河豚」、讓可愛的河豚陪伴你、跟著它調整呼吸頻率，找回生活的平靜吧！ 心保「呼吸河豚」 手機App下載連結 Android系統：點我下載 Ios系統：點我下載

相信大家應該不只一次聽我們強調，運動的重要性，運動可以幫助減重、穩定情緒、提升生活品質，還可以改善睡眠。藉由運動讓身體在白天消耗體力，可以累積晚上睡眠的需求，不但可以改善入睡困擾，還可以增加睡眠的品質及深度。臨床上，卻常常聽到失眠者抱怨說：「我明明已經『動』一整天了，晚上還是睡不著！」失眠者可能提到，一整天的家事做到滿身是汗，或是工作一整天東奔西跑累到不行，這樣的運動量應該足夠了吧？但其實，這些都只是「勞動」，而勞動與運動大不相同哦！運動和勞動從『生理』的角度來看，是有助睡眠如果我們從『能量保存理論』的角度來探討，也許「一定程度勞動」可能和運動一樣，還是會帶來身體能量的支出，這時我們應該就需要休息與睡眠，來降低能量支出，再以『身體代償理論』來看，我們也需要睡眠來恢復身體的耗損與疲憊。所以，如果從這幾項偏生理的層面來看，運動與「一定程度勞動」都可能增加睡眠需求。運動從『心理』的角度來看，是有助情緒與睡眠由心理層面相關的感受來看，運動後產生疼痛感的乳酸會大量堆積，而乳酸傳導到中樞神經，刺激腦內啡（endorphin）分泌，腦內啡會讓人心情振奮（runner's high）和愉快，所以運動就有放鬆、紓壓的效果，而我們也都知道，合適紓壓情緒對睡眠是有幫助。 勞動從『心理』角度，反而會因壓力影響睡眠而勞動與運動最大的不同，勞動沒有放鬆、紓壓的效果，甚至絕大多數的勞動，都是帶有責任或是壓力的情況之下，如：工作、家事及瑣事等，而這些有壓力的勞動維持一段時間，常常會導致我們更多的焦慮、不安與清醒，再加上如果這些狀態會持續到睡前（像是加班到晚上、睡前還在做家事），甚至會干擾到晚上的睡眠，你還可能要利用放鬆技巧來幫助自己降低焦慮呢！那我們把勞動轉念變成運動呢？哈佛心理學家Ellen J. Langer，在2007的研究，針對84位在飯店工作的女性清潔員，設計了一個有趣的實驗，請他們把『上班打掃的勞動工作』，透過心理學方法（Mind-set）轉念為『擁有足夠運動，也有健康的生活型態』，結果發現這樣的轉念，顯著讓「有轉念組」的清潔員在4週內體重減少2磅，血壓也降低接近10%，身體的脂肪比率及身體質量指數（BMI）也都顯著低於「沒有轉念組」（即維持如往常4週的工作及心態）。雖然這個研究沒有去測量睡眠相關的指標，但不論如何，研究者提醒我們，只要你可以轉個想法，也許也可以把白天的勞動，變成是增加身心理健康的方法喲！運動小提醒：1. 每次30至60分鐘，適量就好！2. 每周3次，持續6周以上，讓身體養成規律習慣！3. 睡眠2小時不要過度運動，避免睡前太亢奮！最後提醒，如果是長期的慢性失眠者，雖然規律的運動可能是有助睡眠，但如果可以配合心理師所的失眠認知行為治療，失眠的改善效果才會更明顯，也更可以達到長期的改善效果^^參考文獻1.Driver, H. S., et al.  Exercise and sleep. Sleep Medicine Reviews. 2000.2.Passos, G. S., et al. Is exercise an alternative treatment for chronic insomnia? Clinics. 2012.3.Crum, Alia J., et al.  Mind-set matters: Exercise and the placebo effect. Psychological Science. 2007.

那要先從「被動失眠」談起失眠原因有很多的可能性，在這裡先舉一個典型例子，過度清醒的失眠者。通常這些失眠者的生活可能充滿壓力和焦慮，因為這些焦慮和煩惱不斷，到了晚上 #想睡 但是睡不著，大腦就像是關不掉的風扇轉個不停，也因此花了不少時間在床上『清醒』著。這類型的失眠者，通常對於睡不著是千百個不願意，所以也可以叫做『 被動失眠』。那「主動失眠」有什麼不一樣嗎？但身為現代人的你（沒錯，正是各位看文章的你），是不是有以下狀況，明明到了晚上該睡的時間了，但你卻捨不得睡，硬是要在床上滑著手機，一樣的，花了不少時間在床上『清醒』著。雖然一樣是清醒著，不過，你的狀況是你主動讓睡眠不發生，說穿了，是你放棄睡眠，因為你一直捨不得睡，我們把這種失眠叫 做『 主動失眠』。光是這個被動和主動，就是很明顯的差別了。 為什麼會有「主動失眠」呢？我們要先介紹一下三力，分別是：體力、腦力、心力。當你白天的體力消耗足夠下，我們就需要足夠且良好的睡眠來恢復體力，讓隔天體力再次充滿。但現代人的「 體力」的耗損，可能常常低於「腦力」和「心力」的耗損，像是白天需要動腦工作的人們，又或是日常生活中經常有讓人心力交瘁的事情，如此一下，好不容易到了晚上可以休息的時間，透過睡眠來恢復「體力」的優先順序就被排到後面了！也因此出現了主動失眠。 找對方向，努力才可以不白費我們的三力之間常會有『競爭關係』：晚上可以休息的時候，『腦力和心力恢復』的需求會跟『體力恢復』的需求彼此競爭，這就是為什麼你明明很想睡了，就是遲遲不肯睡覺，反而只想玩玩手機、逛逛社交平台，或是追追劇，因為上述的這些行為，正是可以和『腦力和心力恢復』有關。但我們也相信，大家都清楚知道不去睡覺，一直在睡前使用手機會有多大的影響，但很多人就是不知道可以怎麼辦呀？！先提醒大家，你要努力的方向不再只是要好好睡覺而已，你是要找方法，好好讓『腦力和心力恢復』。如此一來，找可以找對方向，努力才不白費。 ▶▶相關推薦：《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP 《呼吸河豚》適合失眠、焦慮等族群的居家放鬆技巧——呼吸訓練 「呼吸訓練」是臨床指導上常見的放鬆技巧，更是醫師們推薦失眠、焦慮族群可以居家執行的放鬆訓練！0道具的優勢讓呼吸訓練得以跨越空間限制，只要透過這款APP就可以輔助您呼吸訓練! 情緒高漲、無法專注時，打開「呼吸河豚」、讓可愛的河豚陪伴你、跟著它調整呼吸頻率，找回生活的平靜吧！ 心保「呼吸河豚」 手機App下載連結 Android系統：點我下載 Ios系統：點我下載

你是否因為睡前想了一些事情，然後就躺在床上就開始止不住大腦的思緒而失眠了呢？人稱「一代草聖」的中國書法家于右任先生，其美髯與他的書法齊名，有一次被問道「睡覺時，那一把長鬍鬚是放在被子裡，還是被子外？」，經人一問，于右任先生就寢時開始左思右想，鬍鬚放被裡也不對勁，放被外也不對勁，那一夜竟因此而失眠。在臨床上，除了各式的放鬆訓練方式外，有時候臨床心理師也會請失眠者試著用「煩惱記事本」的方式，把這些煩惱在睡前「停」下來，幫助大腦停止反覆思考與擔心，有失眠的你不妨也照以下步驟試試看！煩惱筆記本1. 選擇一個 [方法] 大多時候，心理師都是建議用寫的方式，因為寫字的動作通常可以讓感官更為集中（如：你握筆的觸覺、文字產生的視覺），大腦也能更為平靜，而且寫字的過程，也可以協助你整理你目前的煩惱。2. 選擇一個 [地點] 如果空間許可，建議指定一個固定的地點，讓你可以好好寫下你的煩惱，此時，你需要好好專心的寫下煩惱，甚至建議可以關掉手機來提高專心度。值得注意的是，不要選擇可能與舒服或放鬆感覺有所連結的地方（如：舒服的躺椅或溫暖的床）。此外，不要在你選的地點以外的地方來整理煩惱，提醒自己，這是你唯一可以好好煩惱的地方。3. 選擇一個 [時段] 睡前空一段時間下來，如果你睡前有做放鬆訓練的好習慣，建議是在放鬆訓練之前來寫「煩惱記事本」，讓自己就是利用這段時間好好煩惱，相對地，其他時間就少碰這些煩惱吧！會建議固定約10-15分鐘的時間。4. [寫下] 你的小煩惱們 在執行的初期，你可能會不知從何寫起，抑或寫了一堆停不下來，建議你可以用列點或是編號的方式，一來精簡扼要，也可以借此釐清“煩惱們”，另外，建議每天要寫的煩惱都是從新的一頁開始，也讓自己每天都有新的開始，昨天的煩惱就是過去的事了~5. 告訴自己 [停！]　當15分鐘一到，告訴自己：「停！」，你甚至可以喊出「停」這個字，所以有個鬧鐘提醒是很方便的。當停下來時，接下來的這個動作非常重要，就把這「煩惱記事本」闔上，放在一個固定的位置，甚至可以是抽屜裡面鎖起來，也提醒自己，把這些煩惱闔上的同時，也就把不斷思考未解決事宜的大腦迴路暫時關上！當然，心理師也不是教失眠者不再管這些煩惱，這些煩惱也可能是一些有待你去解決的事情，所以你可以在白天空檔的時候，再把這「煩惱記事本」打開，一項一項的處理，畢竟白天來想這些煩惱，對睡眠的干擾就少多了。主要是希望失眠者學會睡前讓大腦暫停一下，別再管你的鬍子該放哪裡囉！

從「失眠認知行為治療」裡，「睡眠衛生教育」的立場來看的話，良好睡前習慣的養成到底是什麼呢？睡前儀式化這些良好睡前習慣或稱睡前儀式化，是可以一步一步的引導睡眠出現，但是到底哪些事不該做？又有哪些事是可以做？睡前4B儀式化在這篇文章裡，幫各位整理睡前依序可以做的4件事情，剛好都是B開頭的英文字母，所以我們就叫為「睡前4B儀式化」，而這4個事情其實看來很簡單，但都有其睡眠的理論基礎及治療原則喲！讓我們來一招一招看下去…這四招分別是： 1B, 洗澡時間 （Bath time） 2B, 暫停時間 （Break time） 3B, 放鬆時間 （Breath time） 4B, 床的時間 （Bed time） 洗澡時間 （Bath time）睡前安排一個洗澡時間，讓身心靈也洗個澡，洗去一天疲憊。如果時間不急，就慢慢來，不要總是洗一個戰鬥澡，又忙著下一件事情了。提醒自己，這個洗澡時間就像是一個切換的開關，將忙碌切換成平靜、將急忙切換成休息，從睡眠的角度來看，洗澡後體溫的改變也是可能幫助睡眠的小方法。你是否有這樣的經驗，只要到了睡覺之前，總是覺得腦袋就像拉了發條似的，要停都停不下來？我們的大腦就像風扇的葉片一樣，是需要慢慢停下來的，所以到進入睡眠的放鬆狀態，不是立刻就能夠停下來，而是需要時間緩衝的，我則稱為『風扇理論』，而在這個緩衝時間裡，其實正好可以透過這４個Ｂ來協助身體及大腦慢下來。暫停時間 （Break time）臨床上常有失眠患者睡前因為想了一些事情，然後躺在床上就開始止不住大腦的思緒而失眠了。我會請失眠者試著用「煩惱記事本」的方式，把這些煩惱寫下來，讓煩惱在睡前「暫停」下來，幫助大腦停止反覆思考與擔心。「煩惱記事本」５步驟： 選擇一個 「方法」 選擇一個 「地點」 選擇一個 「時段」 「寫下」你的小煩惱們 告訴自己 「停！」 放鬆時間 （Breath time）建議接近睡覺前的時間安排15-30分鐘的放鬆，推薦像是腹式呼吸法、肌肉放鬆等，來降低過度緊繃的身體與心靈，讓呼吸放慢下來、心跳也跟著緩慢，身體肌肉跟著放鬆下來，你也會漸漸感覺到頭腦可以冷靜，可以準備睡覺了！大多的人是屬於胸式呼吸，尤其當個人處於緊張、焦慮或是有壓力時，為了更快速的呼吸常採取胸式呼吸，也因為容易產生胸悉、窒息感、頭昏，甚至換氣過度等情形。而『腹式呼吸法』是採用較緩慢也深層的呼吸訓練，不僅可以減少胸式呼吸的影響，還有以下幾項好處，讓呼吸變得更有效率，除了改善睡眠外，更對身體更是好處多多，也是臨床上教導放鬆技巧時，很常用的方式。床的時間 （Bed time）在治療失眠的認知行為治療法中，有一個身體重新培養「床=睡覺」的治療法，稱為刺激控制法，這個行為治療法的基本概念是為降低失眠與床的配對，讓身體學習到躺上床就是該「開始放鬆、準備睡覺」，其中最重要的原則就是避免在上床看電視、看書、玩手機等活動，讓你清楚知道床只留給睡覺用。 一起來試試這個4B誘眠法吧！有誰需要養成睡前好習慣呢？也分享給大家吧：）

「今天我又跟他爸爸吵了一架！」一進診間，一位媽媽就氣呼呼地抱怨。「我跟他說，教養孩子不能只是用打的，要傾聽和理解，要給予愛和尊重！你現在打小孩，他有樣學樣，以後長大他就會打你！」「還有，醫生你上次跟我講那個什麼ACE……就是小孩小時候被虐待、家暴，長大以後會容易生病、高血壓那個……你再跟我講一次，我回去要好好說給他爸爸聽！」童年時期的不良經驗，將嚴重影響孩子成年後的身心健康ACEs(Adverse Childhood Experiences)—「童年負向經驗」一詞，源自於1980年代，美國醫師Vincent Felitti在替病人執行減重治療時，意外發現這些肥胖病人竟然逾半在兒時都有受虐經歷！接著，他與美國疾病管制局合作，在1995年到1997年間，透過問卷調查的方式，探查童年時的負向經驗對成年後健康的影響[1]。這份設計的問卷涵蓋十種常見的童年負向經驗，包括： 1.反覆受到精神暴力 2.反覆受到身體暴力 3.曾經受到性騷擾/性侵害 4.缺乏情緒關懷 5.生理上的疏忽照顧 6.父母離異或遭棄養 7.母親遭受暴力對待 8.照顧者有藥酒癮 9.照顧者有嚴重心理／精神疾病或曾試圖自殺 10.家人曾入獄這份調查總計有1萬7,337人回覆問卷，受調查者多半來自加州聖地牙哥的中產階級社區，男女各半、平均年齡57歲；八成是白人或拉丁裔；75.2％大專以上學歷，職業與健康情況都在醫療保險受理的正常範圍。這份調查結果發現，有高達三分之二的人曾遭受至少一種負向童年經驗，當中有一成遭受家庭暴力，兩成受過性侵害，近三成有過被肢體暴力的經驗；而ACEs分數越高者，成年後有較高的風險發生心理及生理健康問題，包括菸癮、酒精及藥物使用、蛀牙、肥胖、憂鬱症、自殺傾向、性傳染病，心血管疾病與癌症。研究也指出，ACE分數在7分以上者，平均壽命較一般人少了19年！顯示童年時期的負向經驗，不僅對孩童的心理有影響，甚至在身體健康上也造成長期的嚴重危害！受傷的童年、失衡的大腦孩子在童年時期遭受家暴、或目睹家人受到嚴重傷害，反覆的負向經驗讓孩子處於一種壓力狀態，為了生存他必須時時提高警覺，以免自己來不及逃而受到傷害。我們身體感受到壓力或威脅時，會由杏仁核發出訊號反應，一路從大腦傳遞下來，使腎上腺會分泌皮質醇，讓我們的心跳加速、大口呼吸、血壓上升、血糖增加，以提供身體足夠的氧氣和能量，來讓我們對威脅做出及時反應，這是我們人體求生的原始本能。但是，在負面環境中成長的的孩子，因為長期受到威脅和恐懼，導致壓力反應過度活化，腦部調控也失去平衡，如同「一朝被蛇咬，十年怕井繩」，只要一點點類似情境都可能引發他的過度反應，而嚴重影響社交適應、問題處理、情緒調節、以及正確決策的能力[2]。此外，生理系統運作異常也連帶增加了心血管疾病、血糖調控、免疫系統失調的風險，這也就是為什麼這些孩子成年後，更容易發生生理疾病甚至較早死亡的原因。 參考文獻1. Felitti, V.J., et al. . Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine. 1998.2. van der Kolk, B.A. The neurobiology of childhood trauma and abuse. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2003.

自2019年底，新冠肺炎(COVID-19)疫情肆虐全球延燒至今，很可惜的，2021年的現在，身在台灣的我們也無法倖免於疫情的爆發。因為本土疫情的快速進展，全台很快的升上了第三級防疫警戒，工作、家庭、生活都受到全面性的影響。戴口罩、勤洗手、減少外出、維持社交距離，是對抗病毒的不二法門。除此之外，在焦慮瀰漫的現在，維持規律的作息，每天好好的睡一覺，不僅能保持良好身心狀態，更可能幫助我們戰勝病毒！ 在2020年的COVID-19疫情爆發初期，一則中國研究比較COVID-19感染者與非感染者的生活習慣差異，發現缺乏運動習慣、久坐不動、過勞的不良生活型態，較容易感染COVID-19。在有症狀感染者中，調查其感染前一週的睡眠型態，相較於充足睡眠者(成人約7-9小時)，睡眠不足者有高達6-8倍的機會出現較嚴重的感染症狀及住院時間。[1] 在COVID-19疫情逐漸擴及全球後，有一研究調查來自6個不同歐美國家的2,884個醫療工作者的睡眠型態，探討與COVID-19感染的相關性。在這群醫療工作者，平均夜晚睡眠時間為6.7小時，研究發現夜間睡眠時間每增加1小時，與降低12% COVID-19感染的機會有關。若是有嚴重睡眠問題（難以入眠、睡眠易醒且難再睡著、依賴安眠藥物），則會增加88%的COVID-19感染風險。過長的午睡是不利的，研究發現白天睡眠時間每增加1小時，可能使COVID-19感染風險增加6%。不過，每個國家有不同的午睡習慣，此發現在每個國家並不一致。除了睡眠的質與量外，研究更發現，工作過勞(burnout)，不僅會使COVID-19感染風險提高2.6倍，若不幸感染，與較長的病程時間與較嚴重的感染症狀相關。[2] COVID-19疫苗的接種，提高我們對於COVID-19的保護力，避免重症的發生，不僅保護自己，也保護我們周圍的人。然而，不同的COVID-19疫苗有著程度不一的副作用，因人而異。要如何避免COVID-19疫苗注射後的不適，目前並無實證的方式，包含網路傳言的疫苗注射前的飲水、吃飯，都無科學根據。那有可以加強疫苗成效的方式嗎？目前也沒有相關實證研究，不過依照其他成熟疫苗的經驗，或許疫苗注射後好好睡一覺，能夠加強疫苗的保護力。以季節性流感來說，疫苗注射後的睡眠不足，將使抗體產生只有充足睡眠者的一半。又以B型肝炎疫苗來看，疫苗注射後，睡眠時間與抗體產生呈現正相關。雖然對大多數健康人來說，疫苗接種後的睡眠不足可能與疫苗的功效關係不大。然而，在免疫能力不佳的人中，接種疫苗後「延長夜間睡眠時間」可能有助於對疫苗的免疫反應。[3]特別是，對於目前流行的變種病毒，當前疫苗的保護力可能相對較弱，若能提升疫苗的免疫反應，勢必大有幫助。所以，注射疫苗後，發燒、肌肉疼痛、疲憊等，都是免疫系統反應的訊息，請好好的睡一覺吧！ 參考文獻 1.Huang B., et al. Reduced sleep in the week prior to diagnosis of COVID-19 is associated with the severity of COVID-19. Nat Sci Sleep . 2020.2.Kim H., et al. COVID-19 illness in relation to sleep and burnout. BMJ Nutrition, Prevention & Health. 2021.3.Benedict C., et al. Could a good night’s sleep improve COVID-19 vaccine efficacy? Lancet Respir Med. 2021.

了了分明(Mindfulness, 或稱正念)的練習，主要在於不帶評價專注於當下的體驗和認識。過去二十年中，有關了了分明介入的各種研究或隨機對照試驗大量增加，回顧起來了了分明的介入研究包括了: 1.對健康、認知、情緒、與人際關係的影響。2.對人群及環境，例如工作場所、軍隊、學校等提供實證研究及相關應用。3.了了分明的心理及神經生物學機制。4.了了分明介入時的用藥注意事項。5.了了分明介入的潛在風險。從較高證據等級的隨機對照研究中發現，了了分明介入可以改善多個領域的結果，包括慢性疼痛、憂鬱症的復發、成癮等[1]。心理壓力是一種持續擔心的感覺，可能是擔心工作、可能是擔心生活或家人朋友，這種感覺使人無法放鬆，過度和長期的壓力可能會導致嚴重的健康後果，例如心血管疾病[2]、腦血管疾病[3]、憂鬱症、焦慮症等[4]，因此是不容忽視的重要健康議題。由Jon Kabat-Zinn所提出的以了了分明為基礎的減壓練習(mindfulness-based stress reductions)結合正念冥想、身體意識、及瑜珈可以有效協助減輕壓力知覺及相關慢性身心疾病[5]。許多人在面對壓力已經超出負荷時，也不願尋求對於壓力的相關管理或專業心理師的幫助，可能原因包括時空距離上的阻礙、擔心隱私問題、對於身心疾病的負面標籤、治療價格、個人工作性質、或時間成本等相關障礙。以手機應用程式或網路方式指導一般大眾學習了了分明練習，包括結合手機鬧鐘或日記手冊，可以將了了分明訓練融入一般大眾繁忙的生活方式中[6]，協助克服上述的心理或時空阻礙。許多研究也證實了了分明練習確實能顯著減輕壓力知覺[7]。例如對於易承受超載壓力及同理心疲乏的醫護人員而言，以自我同情(見前文: self-compassion)為重點的了了分明練習可以減輕相關情緒疲憊及增強專業技能[8,9]。此外，如果有諮商師參與手機或網路了了分明的指導，會比沒有相關指導下的效果明顯提高，其原因可能與參加訓練的遵從性提高，因此比較不會退出研究有關。此外，手機應用程式的一些相關自動化功能，也可以降低諮商師尋求指導的相關參與成本。雖然各項研究顯示了了分明可以有效減輕壓力，但相關的機制仍未十分明朗，有研究說明了了分明可能藉由積極地重新評估，將壓力事件在認知中轉變為有正向意義的事件[10]。另外，了了分明對於憂鬱及焦慮的症狀改善效果較壓力減輕為小，可能原因為健康成年人的憂鬱及焦慮嚴重度本來就不高，因此改善幅度較不顯著。總而言之，手機及網路的了了分明治療對一般大眾的壓力改善皆具有相當程度的效果，依照使用對象不同而量身打造的了了分明練習，應有助於提高治療效果及個案對訓練的遵從性。參考文獻 Chiesa, A., et al. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med .2009. Li, J., et al. Work stress and the risk of recurrent coronary heart disease events: A systematic review and meta-analysis. Int J Occup Med Environ Health .2015 Booth, J., et al. Evidence of perceived psychosocial stress as a risk factor for stroke in adults: a meta-analysis. BMC Neurol .2015. Beiter, R., et al. The prevalence and correlates of depression, anxiety, and stress in a sample of college students. J Affect Disord. 2015.. Kabat-Zinn, J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982. Laurie, J., et al. Making time for mindfulness. Int J Med Inform. 2016. Zhang, Y., et al.  A meta-analysis: Internet mindfulness-based interventions for stress management in the general population. Medicine. 2020. Rainie. L., Z., K. Americans’ views on mobile etiquette. . Pew Res Center. 2015. Raab, K. Mindfulness, self-compassion, and empathy among health care professionals: a review of the literature. J Health Care Chaplain 2014. Garland, E.L ., et al. Positive reappraisal mediates the stress-reductive effects of mindfulness: an upward spiral process. Mindfulness. 2011.  Zhang, Y., et al. A meta-analysis: Internet mindfulness-based interventions for stress management in the general population. Medicine. 2020, 

家豪是28歲的男性，因為長期以來，不定期出現的意識恍惚症狀前來就診，從數秒鐘到數小時的時間不等，讓他很是困擾，「我只知道常常是在難過得很想哭的時候，發生這樣的事情，但總會想起小時候我父母很嚴厲地跟我說：『不要哭，你沒有資格哭，哭沒有用，也解決不了問題，不要那麼軟弱~』然後我就感覺跟自己的情緒有距離，好像站在第三者的角度觀看一場夢境的感覺~」。 「情緒」是物種存續必要的功能這讓我想起一個之前看過的動物行為學報導，你知道許多哺乳類動物都會哭嗎？牠們會發出嗚咽的聲音、愁苦的表情、垂頭喪氣及失去動力，用以表達難過傷心的情緒，只是他們的哭是流不出眼淚的，也許淚腺會少量分泌淚水，但幾乎只有人類的淚腺會不斷地製造水份，讓眼淚不斷撲簌簌地落下。在我們人類大腦裡，掌管情緒的中樞位在大腦的前腦和中腦，這是哺乳類都有的，情緒是動物演化當中相當重要的一種生存功能，無論是所謂的正面情緒(如喜悅、滿足、希望等)或是負面情緒(如緊張、害怕、生氣、悲傷等)皆然。正面情緒讓人感到舒服，所以沒有人會懷疑這些情緒存在的必要性，那負面情緒呢？負面情緒也有用嗎？當然有，因為小鹿小馬會對緊張害怕的事物有情緒反應，所以會讓他們謹記並躲避老虎猛獸等的威脅；公熊因為另外一隻公熊跟牠搶母熊，而展現激烈的生氣反應，用以捍衛自己的伴侶交配權；而當一隻黑猩猩寶寶因為和媽媽分離而悲痛的時候就會哭，或許真的會驅使其他的黑猩猩因為同情而幫忙照顧寶寶免於死亡等等。既然情緒是正常自然且有用處的，為什麼要壓抑它呢？因為人類誤會了。人類誤以為那是不好的，以為只有軟弱或不堅強的人才會緊張、害怕、悲傷，只有暴力的人才會生氣，所以當出現的時候便要拼命壓抑掩飾它，以免被人發現有這樣的情緒，影響別人對自己的觀感。壓抑情緒對心理健康有害雖然直接憤怒地喝斥小孩會讓他們迅速止住哭泣，但不僅只是他們的悲傷情緒被壓抑了，還有另外的恐懼情緒會油然而生，而這些悲傷恐懼也許會變成心理症狀的源頭，雖然大多數人都可以成功跨越，但我身為父母，一點也不想賭賭看我的孩子會不會剛好被這些創傷情緒困住。比如個案家豪，他兒時的教養經驗烙印在腦海中，因為擔憂自己哭泣會遭父母唾棄而極力壓抑忍耐；但生活中難免遭受挫折或失落，仍然會有悲傷的情緒感受，所以他便與自己的情緒隔離了，彷彿感覺不那麼真切，就等於未曾發生過一樣。像家豪這樣的症狀在臨床上相當常見於憂鬱焦慮及遭遇創傷的個案，甚至有些會出現解離及失憶的極端狀況。也就是說，悲傷情緒讓我們想哭是自然反應，如果我們刻意壓抑它的話，對心理健康會有不良的影響。那身為父母，要用什麼方式因應孩子的悲傷哭泣呢？其實只要把握兩個重點就可以：一、 支持陪伴及擁抱也許我們大人已經離孩子的年代很久遠了，也忘記當時自己曾經也是孩子時的心情，但或許我們可以試著理解看看。孩子的世界很單純，所以讓他們覺得情緒受到衝擊的事物肯定比我們大人多，跌倒受傷了想哭，不給孩子買冰淇淋想哭，作惡夢想哭，玩遊戲輸了想哭，寫作業想哭，甚至只是週日晚上預想到隔天要上課就想哭，這些事情對他們來說就像天要塌下來了一樣令人悲傷。我們只需要了解並接受情緒的必然反應，支持陪伴在孩子身邊，說「玩遊戲沒有贏讓你很難過嗎？秀秀喔~」或是「因為明天要上課你好傷心嗎？喔~我要上班也好傷心~」或是給孩子一個充滿愛的擁抱；孩子會因為情緒被理解安撫了而不再悲傷，就可以迅速地止住哭泣。二、 先處理心情，再處理事情許多人嘴上說「哭不能解決問題」這件事情是真的，因為在情緒當中，人們經常是無法理性思考的，哭是情緒紓解，的確不是要拿來解決問題的，等認真哭過之後才是處理事情的時機。這時候你可以對小孩說「沒有人有辦法永遠贏、也沒有人會一直輸，我們下次再挑戰看看，好嗎？」或是「我們來想些讓明早起床會有好心情的方法好嗎？也許拿美味又漂亮的蛋糕來當早餐會是好主意？」無論是什麼樣的情緒，如果能好好把握先處理心情、再處理事情的原則，孩子就能在情緒被接納了解之後逐漸找到理性思考的空間；大人再與孩子共同討論出合宜處理事情的方法。假以時日，孩子能接納悲傷，知道如何與那樣低潮的感覺共處，從微小的挫折(如考試考不好)到巨大的沮喪(如親友過世)都漸漸學會自我安慰的方法，也逐漸發展出自己解決問題的能力，就越不容易真正感覺動搖核心內在自我，而這才是真正的堅強！

有一段時間的演講常常在談壓力這件事，特別是談到「如何減壓」的時候，我通常都告訴大家，第一個方法就是「改變期待」。簡單地說，如果你期待自己一個月賺20萬，那你的壓力應該會大到不行，但是如果你期待一個月只要賺3萬，那應該會過得輕鬆一點。同樣的，如果你希望自己孩子考上台大醫科，那你跟孩子的壓力應該大到不行，但是如果你期待孩子去學校只要有學到東西就好，分數及格就好，那你跟孩子的日子應該會輕鬆很多。對為了孩子的問題而來求助的家長而言，要開始進行各種治療「包括行為治療」之前，其實有一個很重要的步驟，就是要「確認」你自己的期待是什麼。也就是要先確定「你想要改變的事情」是什麼、有哪些。你可以試著把這些事情作成一張表列出來，然後一一檢視這些目標。重點是不要期待一次所有東西都能改變，因為你的資源不可能一次改變所有東西，小孩子的能力更不可能一次改變所有的東西，因此需要從這些列表裡面的目標去排先後順序，把它標成ABCD……，也許第一個階段是改變A，第二階段改變B，但是千萬不要期待ABCD一次全部改變完。設定完目標的先後順序後，再來是要把預計要先改變的這個A目標，拆分成小步驟的小目標。比方說，你想要讓孩子的寫作業時間，從寫兩個小時變成寫一個小時就結束，那也許第一個小目標就是縮短成1小時50分、再來1小時40分、1小時30分……，慢慢進步，這有個專有名詞叫「中間目標(intermediate goal)」。曾有一個學校為了幫忙一個問題很大的孩子，某次看診時將近有10位老師來到我的診間討論，我跟他們討論後，建議可以建立一個行為治療的計畫。後來媽媽把計畫內容拿給我看，裡面列了16個要改變的行為，我問媽媽實際執行得如何，結果正如我預期：沒什麼效果。16個行為不可能放在一個計畫裡面一次改變，這只是呈現了大人們的焦慮，以及對孩子資源的不理解。因此，要記得做行為治療的時候，千萬不要標出太多的項目，不然就會掉入期待的陷阱─也就是期待越高，效果越差，只是滿足一種想像的可能而已，導致偏離事實、不接地氣。期待的另外一個陷阱是，它往往投射出了父母的想像。這常常也是造成父母挫折的原因，因為把美好的期待放在高處，孩子也往往達不到，父母就會一直看到他「做不到」的地方，而忽略了「做到」的部分。這個陷阱常常發生在家庭環境非常好的家庭。曾有一個帥氣、能力不錯、朋友又很多的青少年，只有學業成績沒有達到家長的期望（家長本身的學歷很高），即使成績也還算中等，但是高標準的家長來診間時，每次都是在表達他們的挫折及對孩子的失望，因著這個期待的問題而遮掩了父母的視野。在醫師眼中，這孩子是個又酷又有無限可能的青少年，然而父母不經意的失望言語，卻每每讓孩子眼神充滿了忿恨。父母往往不太了解，他們的期待會變成佛洛伊德所說的「超我」。有些孩子雖然不見得達得到，但是那個期待會內化成持續自我監督與批評的力量，也就是一種壓力的來源。那孩子往往花很多的人生在對抗那個期待，不是辛苦、勉強自己達到，就是找方法逃避，卻無法逃避達不到的那種自我罪責，這往往也成為孩子一生辛苦、無法平靜的來源。我在診間處理非常多這類大孩子甚至是成人，有些常需要長期心理治療來協助修復這一塊。提醒期待的陷阱這一件事，當然不代表父母不能有期待，因為這是不太可能的。期待往往起源於父母的焦慮，因為擔心孩子將來過不好，才會希望讓孩子知道這些現實生活裡面未來要面對的問題，畢竟現實生活不見得是那麼容易；也希望孩子有絕對足夠的能力去面對這些問題，所以這焦慮其實反映了父母對孩子的關愛。簡單來說，若有人能保證孩子未來一定過得好，我想大部分的父母就不會焦慮，也就不會在孩子身上加諸如此多的期待。這幾年有人會用紀伯倫的詩「你的孩子，其實不是你的孩子」來講父母將期待加諸於孩子的這個問題，然而若這樣的提醒只是想要對父母批判，我想這實在太低估了父母這個角色的難度。相對的，印度詩人泰戈爾的詩：弓在箭要射出之前，低聲對箭說道：「你的自由就是我的自由。」較能呈現父母對孩子的愛與焦慮的難度。拉著的弓緊繃吃力，放手了就輕鬆，然而在甚麼時候的張力下才可安心鬆手，往往是希望能確認箭可以飛到它天分所能到達的最遠處，也不會在中途被障礙物阻攔。而這個「安心」之不可得，與為了能「安心」而產生的羈絆，往往是父母無法使期待自由的關鍵。因此，了解這個困難，對父母與治療者在目標設定與背後焦慮的處理，是很重要的起點。1.將目標具體化2.排出優先順序3.將目標分步驟，變成是目前可能慢慢改變的範圍4.去鼓勵這些改變，並對已經改變的部分加以肯定（而非花大部分時間對沒有改變的部分苛責）這才是設定期待以及表達期待的重點步驟。就像我在診間常對父母說的：請小心不要將遠方的期待，變成現在的要求。

他今年五十二歲，因為情緒暴怒、在家中丟摔電視、砸毀兄長的車而被送入急診，收入病房治療。事實上，他長期都有情緒控制的問題，他年邁的母親表示，他從小就是一個很愛生氣的小孩。「那你們有做些什麼來處理他的生氣嗎？」我問。「怎麼做都不對。順著他也不對，他就騎到你頭上了；打他罵他更不對，小時候很有用，但是等他長大、力氣變大以後，他反而會打你打得更兇。」他母親無奈地說。所以，我的個案，五十二歲了，他從來就沒有學會情緒管理、學會好好生氣的方法。情緒管理是需要學習的是的，我會說「沒有學會」，表示這是一件需要學習的事情。就算是我們病房最嚴重的智能障礙患者，他餓了就會吃，那是本能反應(就算吃得不好，或者吃了不該吃的東西，但還是會找東西塞進嘴巴裡)。但情緒管理不是，它不是與生俱來就會的，就像有人一輩子沒學過腳踏車，那他就真的不會騎，就算再簡單也不會，更何況情緒管理是一件非常困難的事情。我想你一定也可以想到身邊有哪些一把年紀都沒學好情緒管理的人。我原本以為自己是一個情緒管理非常好的人。我曾經非常壓抑沉默，不懂得適當宣洩處理情緒；等到我學會了適當管理與表達，以致於幾乎很少事情可以讓我情緒波動，我就以為我學得夠好了；但當我生了孩子，面對他把大便塗在我好不容易從國外扛回來的地毯上，或者他又哭又鬧、對我拳打腳踢的時候，我才知道，我也還有得學。試問，當你的孩子大吼大叫說：「我想要買玩具，你不給我買我就要生氣」的時候，你能做到不大聲喝斥他「不准買玩具，我也要生氣」嗎？當然你可能會說，那不一樣，那是買玩具。但如果下一次他跟你撒嬌請你買給他，而你心情好，說不定也真的買給他的時候，你會知道，你生氣的點不是他要買玩具，你生氣的點是他生氣說話的方式，也就是你生氣他情緒管理不夠好。那或許你又會說，不是，我是生氣他對父母說話的態度。那我想問，你老闆或豬隊友讓你生氣的時候，你能不能夠當下和顏悅色地跟對方溝通你的感覺想法呢？是不是也必須要耗費一番心力才能做到呢？那你是不是期待經年累月所學習到的待人處事的智慧，你的孩子則要在他的年紀裡學會呢？我之所以花了這麼多篇幅在討論情緒管理有多困難，是想要提醒所有為人父母的，我們必須體認到，我們自己也做的不夠好。所以，現在就放棄不合理地期待孩子可以不經教導就學會情緒管理，然後開始認真來思考該怎麼教導孩子學習這件困難的事。而我說的這些，不只針對孩子，面對仍然沒學好情緒管理的大人們也同樣適用！一、情緒是本能反應情緒在我們大腦裡的區域是所有哺乳類都有的，它有助於物種延續，是一種自動化反應，只要遠遠不及一秒的時間；所以哺乳動物會下意識尋求安全感和歸屬感以求安心愉悅、需求未獲滿足就會生氣憤怒、遇到挫折就會難過想哭等，那是完全無法用理性去分析管控的神秘地帶。當然在臨床上不乏反例，如果一個孩子從小被忽略或家暴、未曾被真心疼愛，他面對擁抱可能反而產生噁心的感覺；如果孩子從小被逼迫不許哭，他就有可能再怎麼痛都不流淚。然後這些個案來到我們面前，都需要治療非常非常久的時間，因為他們的原始本能被更巨大的原始本能—恐懼，所吞噬潛抑了。 我們身為父母當然不希望孩子是這樣的吧？所以，想要管理情緒，第一步就是必須接納它的必然存在，假裝看不見是絕對不可能戰勝敵人的。接納孩子在遇到事情的一開始會有本能情緒反應，也接納我們自己在遇到孩子出難題的第一時間會有很想要爆炸的感覺，是最重要的一件事。二、強烈情緒當時無法思考，但最長不會超過半小時因為強烈情緒需要耗費極大精力，所以當下無法進行其他處理，包括思考、飢餓等，甚至連聽力都會喪失(所謂的耳朵關起來)；但正因為相當耗費能量，所以無法持續太長的時間。也就是說，如果你看到孩子火山爆發，只要在一旁靜靜陪伴和等待，就會發現，半小時之內，情緒強度一定會慢慢下降；這時候他的耳朵打開，才有可能聽進你說的話，開啟溝通的橋樑。那等待的時間可以做些什麼呢？你得負責讓自己冷靜下來思考溝通時可以說的話。請不要威嚇孩子「你如果再不停止，我就要把你丟掉」，你幾乎是孩子的全世界，他會相信你說的話並立刻停止哭鬧，但是他也體認到情緒是恐怖的東西，會害他被丟棄，於是他學會壓抑而非管理情緒，後座力會在他長大之後反撲。也許聽個音樂、看個養眼的俊男美女、吃點垃圾食物或者喝個飲料之類會是幫助我們大人自己平靜情緒的方法；然後添一杯水在孩子精力耗盡、情緒下降而開始感覺到疲累的時候為他送上，心情越平穩，越能理性思考。三、預先討論親子雙方都能接受的情緒宣洩方法有些孩子生氣時就只是僵在原地顫抖或靜靜哭泣；但有些孩子無法只是這樣無聲的抗議，他們可能會大哭大叫、捶胸頓足、丟摔東西、甚至拳打腳踢或撞頭自傷。如果放任不管可能會讓大人的理智斷線，或者釀成無法收拾的後果，但前面又說不要壓抑孩子原始的情緒反應和等待情緒平復。那該怎麼辦呢？我建議可以事先在孩子情緒平穩而冷靜的時候討論出在情緒不平穩冷靜的時候可以採取的替代方案。比如你無法接受孩子生氣的時候捶胸頓足、拳打腳踢，但可以接受孩子捶打枕頭、用拳擊手套跟沙袋打架當作替代方案；或者你不希望孩子生氣的時候在大庭廣眾大吼大叫，但可以站在路邊衝著熙來攘往的車子尖叫；又或者你不想要孩子在狹小的車內大哭大鬧、踢打你昂貴的皮沙發，但可以接受他跟你的搖滾樂大吼大叫比大聲等等。四、忍住、同理情緒，思考原因與孩子討論他對於自己情緒的觀察，思考情緒的原因，比如「因為不想分享玩具，所以你生氣大哭嗎？」、「因為撿來的枯葉被媽媽丟掉了，所以你很挫折傷心嗎？」、「因為你說不要被搔癢，但是爺爺一直繼續，所以你覺得很不舒服嗎？」無論孩子的理由多麼不成熟和微不足道，請你千萬要忍住，不要笑他或輕視他，例如「那有什麼好生氣難過的？太無聊了吧~」那會讓他以為他本能的情緒反應是錯誤和不應該的，也讓孩子無法接納自己的原始情緒。孩子的世界那樣單純，他當然還沒有遇過巨大壓力和悲傷事件，我想你也不希望他小小年紀就遇到，所以光是他說的話不被你理解，就已經足夠讓他的小小世界崩毀了。五、討論未來改善方向並賦予信心討論情緒的脈絡不只是讓家長增加對孩子的了解，更重要的是增加孩子對自己的了解。也就是說，你可能必須經歷孩子的火山爆發八百次，然後你每一次都用溫柔而堅定的態度持續堅持以上五點，就會慢慢發現孩子的進步。而且不僅是你發現，更重要的是引導孩子也發現，這會提升他對自己的控制感和成就感，然後你肯定他對自己的了解，並對他未來進步抱持信心，相信他可以漸漸學會如何花更短的時間更好地掌控自己的情緒。情緒管理這件事可以從小孩三四歲使用言語表達之後便開始進行，並且沒有結束的盡頭。我們家長越能示範良好情緒控管的方法，並教給孩子，孩子就能愈發熟稔自我管理的技巧，假以時日，他就會越做越好的！^^

癲癇是一種腦部異常放電的疾病，有可能會造成全身性的抽搐或者是失神發作，長期的癲癇如果沒有好好地控制治療，可能造成腦功能的損害。在癲癇的個案中常見有ADHD的症狀或診斷，且ADHD有可能發生在第一次癲癇發作之前，表示ADHD與癲癇之間存在共病的關係，並非只是來自癲癇的後遺症或抗癲癇藥物的副作用。ADHD和癲癇互為危險因子根據過去台灣健保資料庫的研究發現，有ADHD的患者罹患癲癇增加了3.94倍的風險，而癲癇的患者則有2.54倍的風險會罹患ADHD[1]。ADHD在癲癇患者的盛行率癲癇患者中同時也有ADHD症狀或診斷的盛行率遠比一般人群來的高，結果落在8-77%[2]；如果使用標準的診斷準則和評估，則盛行率的範圍為14-40%[3]。在幾個全人口的調查中也顯示在癲癇患者中有23-40%的比例有ADHD，對照組則只有6-12%的人有ADHD[4]。癲癇患者合併ADHD的亞型ADHD分成三種亞型，分別為注意力不足型(單純只有注意力不足症狀)、衝動過動型(單純只有衝動過動症)、混合型(合併有注意力不足和衝動過動症狀)。在一般人口的ADHD是以混合型為最多，而研究發現在癲癇患者中如果合併ADHD，則是以注意力不足型最多，比例為24-52%[4]。 癲癇在ADHD患者的盛行率研究顯示在ADHD患者中，沒有實際癲癇發作，但有腦電波異常的比例大約是6-53%，Kartal等人的研究中分析了ADHD患者腦電波異常的盛行率和危險因子，他們追蹤的140位患者中，有22.9%有癲癇波異常，而他們發現早產和曾有過窒息的病史是腦電波異常的危險因子[5]。ADHD的患者是否需要常規性做腦電波檢查曾有研究分析347個ADHD患者的病歷的病史診斷和腦電波檢查報告，其中有21位患者腦部有癲癇波表現，21患者中有三位是有癲癇發作，而三位中的兩位患者是在接受腦電波檢查之前，醫師就有懷疑個案有癲癇[6]，所以通常倚賴臨床的症狀表現和描述，臨床醫師就能夠初步判別患者是否有疑似癲癇表現和需要進一步做腦電波，目前研究不建議常規性每一位ADHD患者都接受腦電波檢查[7]。合併癲癇和ADHD患者的藥物治療Methylphenidate被認為可能會增加癲癇發作的可能性，因此有許多研究探討Methylphenidate使用在癲癇合併ADHD患者的有效性和安全性。2018年一篇系統回顧的研究指出，使用Methylphenidate在癲癇合併ADHD患者是有顯著有效果的，可以使得ADHD的症狀改善65%‐83%。另一個被關注的問題是是否實際使用Methylpenidate在兩種共病的患者身上會使得癲癇發作惡化，研究顯示0-18%的患者會有癲癇惡化的現象，而這些惡化的現象是輕微和短暫的，所以只有5%的患者因此而停用Methylphenidate [8]。另外也有學者總結指出在良好控制的癲癇患者中(例如：癲癇發作的頻率小於一個月一次)，使用Methylphenidate不會造成癲癇發作頻率的增加，但如果是在癲癇控制不佳的患者中，則需要很謹慎地使用Methyphenidate。[9]參考文獻1. Aldenkamp, A. P., et al. Optimizing therapy of seizures in children and adolescents with ADHD. Neurology. 2006.2. Auvin, S., et al. Systematic review of the screening, diagnosis, and management of ADHD in children with epilepsy. Consensus paper of the Task Force on Comorbidities of the ILAE Pediatric Commission. Epilepsia. 2018.3. Chou, I. C., et al. Correlation between epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: a population-based cohort study. PLoS One. 2013.4. Kartal, A., et al. The effects of risk factors on EEG and seizure in children with ADHD. Acta Neurol Belg. 2017.5. Kim, G. H., et al. Attention deficit hyperactivity disorder in epileptic children. J Korean Med Sci.  2012.6. Millichap, J. G., et al. Utility of the electroencephalogram in attention deficit hyperactivity disorder. Clin EEG Neurosci. 2011.7. Richer, L. P., et al. Epileptiform abnormalities in children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Pediatr Neurol. 2002.8. Salpekar, J. A., et al. Key issues in addressing the comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder and pediatric epilepsy. Epilepsy Behav. 2014. 9. Williams, A. E., et al. Epilepsy and attention-deficit hyperactivity disorder: links, risks, and challenges. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016.

「醫生，他這個注意力不集中和飲食有關係嗎？需要吃什麼來幫他補充營養嗎？」飲食與ADHD相關的問題，一直以來都是許多家長和科學家關注的議題。家長們想知道「是我在照顧上沒注意到什麼嗎？」、「飲食上缺了什麼營養，才讓他不能保持專心嗎？」、「那我是不是要趕快幫他補充什麼，才對他的腦部有幫助？」另一方面，科學家也很關心ADHD的腦部皮質發育落後、腦內的多巴胺不足，原因是什麼？飲食是否也扮演了其中一個角色？飲食模式會影響ADHD的症狀表現嗎？於是，許多的相關研究因應而生。2012年，刊登於權威雜誌「Pediatrics」的一篇回顧性文章就提到，飲食策略的改變只需要在特定族群身上實施，不是所有ADHD孩子都需要，例如對藥物治療反應不佳、家長的偏好，或是已知鋅、鐵缺乏的族群。對藥物反應不佳的族群，飲食上可盡量避免「西方型態的飲食」，也就是高油脂的精緻食物，而選擇較為高纖、含有葉酸及omega-3的食物；已知缺乏鋅、鐵的族群，可針對這部份加以補充，將有助於藥物治療的效果。至於大受吹捧的無添加劑/低過敏原食物，因準備不易，經常搞得家庭人仰馬翻，其實並不推薦。至於是不是需要針對特定營養物質再做補充，目前則尚無定論[1]。上面文章提到一些對於ADHD族群飲食上的建議，但改變飲食，是否就可以預防ADHD發生，或是改善ADHD的症狀表現，其實在該研究中並沒有答案。因此，更新的研究發表於2019年的「The Journal of Nutrition」，探討較健康的飲食模式是否與ADHD孩童的症狀嚴重度有關，以及究竟是飲食品質影響了ADHD症狀、還是ADHD症狀影響了飲食品質？該研究分析了3680名參與荷蘭鹿特丹一個前瞻性世代研究（Generation R Study）的孩童資料，在孩童6歲和10歲時，評估孩童的ADHD症狀嚴重度，以及在8歲時評估孩童的飲食品質，再利用統計方法進行飲食品質與ADHD症狀之間的雙向關聯性分析，結果發現，6歲時的ADHD症狀越嚴重，8歲時的飲食品質越差，而8歲時的飲食品質則與10歲時的ADHD症狀沒有顯著相關，這個研究結果確認了ADHD症狀與飲食品質僅有單向關聯。該研究結果推測，ADHD的孩童可能因為症狀而成為飲食不健康的高風險群，相反地，飲食的品質並不會影響ADHD發生的風險[2]。因此在英國最新的國家ADHD治療指引(NICE GUDIELINE)中直接建議，ADHD孩子不需特別飲食及營養品，父母只須注意均衡飲食型態即可[3,4]。結論目前研究顯示是ADHD特質造成飲食偏差，不見得是飲食問題造成ADHD，但飲食問題可能惡化ADHD症狀，因此ADHD的孩童可能需要特別注意均衡飲食的生活型態，而非做特定營養品的補充，尤其這些營養品的補充對ADHD的症狀是否改善的問題，在嚴謹的雙盲隨機對照研究發現中，至目前並未有明顯而一致的益處。至於健康的飲食型態則是人人都必須的，鼓勵家長陪伴ADHD孩童一起「均衡飲食、健康生活」，比起花大錢買營養品，更有效也更實惠。參考文獻1. Millichap, J.G., et al. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2012.2. Mian, A., et al. Children's Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms Predict Lower Diet Quality but Not Vice Versa: Results from Bidirectional Analyses in a Population-Based Cohort. Journal of Nutrition. 2019.3. Atkinson, M., et al. NICE guideline: attention deficit hyperactivity disorder. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010.4. Dalrymple, R.A., et al. NICE guideline review: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2020.

「我不敢相信，他居然會做出這種傷害自己的事！我們都沒給他壓力啊～」「他說同學也都這樣！心情不好就割腕，甚至在教室當著大家的面傷害自己！醫生，現在的青少年真的都這樣嗎？」青少年自傷比你想的更常見青少年自傷在現代社會早已是不容忽視的重要議題，以台灣而言，根據馬偕醫院一個三年的追蹤研究，在高中職學生族群中，有25%的學生曾出現過自我傷害的行為，平均為4.06次；10.1%的學生在過去一年內發生過自傷行為；另外，43.5%的學生曾出現過自殺念頭，14.3%曾計畫自殺，3.5%則真的嘗試過自殺行為。這樣的數據不禁令人膽戰心驚，我們的孩子怎麼了？為什麼有這麼高比例想傷害自己、甚至結束生命？是課業壓力？還是人際關係？這樣的問題只是一個過渡狀態，還是有可能會持續到成人呢？哪些是青少年自傷的危險因子根據研究顯示，青少年的自傷行為與將來發生憂鬱、焦慮等相關疾患有關，也會大幅增加將來自殺的機率，且發生過自傷行為的青少年，成年後也有較高比例遭遇婚姻破裂、學業或工作不順利。因此，自傷行為不僅對青少年期造成危險，對他們的將來也會產生廣泛的不良影響。根據馬偕醫院的追蹤研究顯示，青少年自傷行為的最大宗為割傷或刺傷，其次為吞藥過量、給車撞與高處跳下。自傷原因則多為人際問題，例如與家人衝突、人際失落及同儕衝突，其次則是學業壓力。與青少年自傷相關的風險因子包括個性較衝動者、學校會考的排名較後面者、自尊分數較低者、目前有抽菸者、酒精使用較多者、女生以及憂鬱分數偏高者。若分性別去看，發現男生的危險因子是個性較衝動者、自尊分數較低者、酒精使用較多者及憂鬱分數偏高者；女生的危險因子是學校在會考的排名較後面者、自尊分數較低者、目前有抽菸者、酒精使用較多者及憂鬱分數偏高者。值得注意的是，在研究中17.1％的參與者有網路成癮的問題，3.3%曾接觸到網友分享自殺相關的訊息，在控制了其他與自傷相關的危險因子後，發現網路成癮與網路上接觸到自殺相關訊息也都會增加自傷行為。因此，網路使用帶來的模仿效應，對於青少年自傷的影響的確不容小覷。台灣社會相對較重視學業成績，因此對於學業表現較弱的青少年，有可能形成潛在的壓力，應提供相關的教育協助，並關懷是否有心理衛生的需求；另外，網路成癮在全世界都是方興未艾的議題，尤其台灣的網路使用普遍，對於網路使用時間過久的青少年，師長應該提供關懷與介入，並且留意其在網路上所接觸到的內容。過去台灣研究顯示網路成癮的青少年有兩大族群：青少年憂鬱症與注意力不足過動症，若有相關疾患家長切勿諱疾忌醫，才能及早介入治療，降低未來發生的共病及後遺症。 參考文獻1.Huang, Y. H., et al. Correlation of impulsivity with self-harm and suicidal attempt: a community study of adolescents in Taiwan.BMJ Open. 2017.2.Liu, H. C., et al. Self-harm and its association with internet addiction and internet exposure to suicidal thought in adolescents. J Formos Med Assoc. 2017.3.黃郁心等。台北市與新北市高中職青少年自傷行為之盛行率、一年發生率及危險因子 101年台灣精神醫學會年會口頭報告。

閱讀能力在孩童學習發展過程中，扮演了極為重要的角色。除了課堂上的學習理解以外，孩子在日常生活中，也經常需要透過閱讀來獲取知識和技能。閱讀包含對文字的辨識和文句的理解，因此基礎的語言表達、語文理解，以及對文字概念化的能力，也都影響著孩子的閱讀能力。在閱讀過程中，我們的大腦必須處理聽覺和視覺訊息，而當這個過程出了問題，便會影響孩子文字閱讀正確性、閱讀速度和流暢度、或閱讀理解，這即是所謂的閱讀障礙。ADHD的孩子，除了三大核心症狀—注意力不足、過動及衝動外，腦部執行功能的缺損，也是其重要症狀之一。腦部的執行功能包括：工作記憶、語言內化、自我調控「情緒-動機-警覺」、及行為的分析和組織能力[1] 。ADHD的腦部前額葉皮質發育延遲，導致前額葉的執行功能運作障礙，因此，他們往往無法先做好計畫、訂定問題解決策略，事情發生後也很難去檢討和反省，便常發生「情緒來的時候他好像不能控制自己的行為」、「他根本都沒想到事情的後果就去做了」、「他一緊張好像就當機不知道要怎麼辦」、「事情已經講過很多遍他還是再犯」等的狀況。閱讀是一個需要持續專注且耗能的複雜任務，辨識文字需要提取記憶、分析文句需要問題解決能力、對文意的理解需要組織能力、閱讀的順暢性則和處理速度有關。ADHD的孩子因為腦部執行功能的缺損，便可能發生：對文字辨識與解碼的困難、回憶過去文本和預測故事發展的困難、閱讀速度和流暢度的困難、閱讀理解的困難、組織和陳述閱讀內容的困難等。2016年一份回顧文獻探討有關藥物使用對閱讀障礙的療效[2]，文獻中提到，在早期如80、90年代的研究，對於閱讀障礙的藥物治療療效多持保留態度，但較新近的研究則顯示，中樞神經活化劑可透過調節腦部執行功能，增加認知注意力和行為自我調控。在ADHD合併閱讀障礙的孩子身上，約六成個案在接受methylphenidate治療後，對ADHD的症狀有進步；更進一步研究顯示，中樞神經活化劑對於上述合併閱讀功能障礙的個案，例如閱讀速度、閱讀量、文字解碼和讀名，亦有改善的效果。至於另一類非中樞神經活化劑—如Atomoxetine，對於ADHD合併閱讀障礙的治療效果亦有研究證實：研究結果顯示，Atomoxetine除了改善ADHD症狀以外，對於閱讀功能，如：文字解碼和拼音，也具有改善效果。整體而言，過去的回顧性文獻顯示，藥物治療確實對ADHD合併閱讀障礙具有療效，雖然機轉尚未確認，但有部分可能是透過提升腦部執行功能而達到改善效果，未來仍待更多大型研究證實。而除了藥物治療外，非藥物治療—如閱讀策略的調整及行為治療，也可能為閱讀障礙的孩子帶來助益，未來需要更多實證研究，才能為閱讀障礙的個案提供更完整的治療方案。參考文獻1.Barkley, R.A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 1997.2.Gray, C., et al. Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Reading Disability: A Review of the Efficacy of Medication Treatments. Frontiers in Psychology. 2016.

五十歲左右的男性，診斷焦慮症和婚姻問題。他面容愁苦地看著桌面，悠悠地說：「我老婆一直罵我沒有主見、做不了決定，可是，我就真的不知道啊！」經過引導探詢，才知道他從小被身邊的大人讚許是一個「安靜不多話」的乖小孩，殊不知小時候備受肯定的優點，長大之後卻被責備為「沒有主見」，他的認知失調可想而知。她是一個初出社會的年輕女性，診斷重度憂鬱症和職場壓力。我問她什麼原因來就醫，她說：「是我媽叫我來的」，我問她對於自己就醫的感覺，她躊躇了許久，好不容易擠出幾個字：「…我應該要有什麼感覺嗎？」幾次會談下來才知道，她在職場上從不拒絕別人的要求，就算不願意、超出自己的負荷、甚至被上司性騷擾，她仍舊乖乖地做所有人交辦的事，於是別人輕鬆而她卻超出負荷，最終離開了壓力職場。她小時候也總是乖乖遵照大人的指令做事，不明白如今到了職場卻必須表達自己的意見，並學習捍衛自己的界限和立場。他們都是我們東方社會強調且喜歡的乖小孩，不會有反對意見，甚至不會有感覺，不需要人操心，他們有什麼問題呢？他們在當子女的時候沒有任何問題，他們的乖巧還能成為父母拿來說嘴的長處，或者甚至到了容易被忽略的程度。但是長大了以後卻發現，這個社會不要乖小孩、不要沒有聲音的人；而是要在家當乖小孩，在外卻能表達有主見、又能與人溝通合作的人。這對父母的教養來說，其實是一件相當矛盾詭異的事。要怎麼教出在家裡不表達意見、絕對順從(不表達就沒有溝通的必要，當然會影響與人互動溝通的能力)；但在外卻能侃侃而談、懂得表達自己的孩子呢？我想來想去，只有兩種可能：一、孩子學會當雙面人在家裡極力壓抑，改為向外尋求自我表現的機會與管道。於是孩子會與家裡的關係疏離，彼此感覺並不了解對方。 二、孩子學不會當雙面人孩子只能選擇在家裡和在外都壓抑想法感受，都做無聲的人，然後不善於溝通表達和人際互動，然後內心抑鬱；或者各個情境都表達自己的感受，然後被大人責備打壓，直到長大發現這才是這世界要的。或者，第三種可能，就是大人停止不合理的期待。讓孩子在家裡好好溝通表達，家長則教導孩子在自己的主觀意見及父母的客觀要求之間求取平衡，然後孩子可以學到這樣溝通協商的能力，在外面也能適當展現這樣的能力，成為無論在哪裡都一致穩定的人。當然，很明顯地，鼓勵孩子表達意見的父母，一定會更常感受到孩子的「叛逆」和「不受教」，總是一堆藉口、一堆理由、和一堆「為什麼」。但父母要相信自己，我們是大人了，我們知道該如何說明道理來讓孩子理性判斷之後做出比較好的決定；而不是訓練孩子成為不經思考判斷，便直接服從權威的人。說起來很容易，真的要做到卻是非常困難的事情。孩子的問題千奇百怪，他會說「我不要吃飯，因為飯不好吃」「我心情不好不想上學」「老師為什麼可以說我活該，但我說老師活該，他卻好生氣？」如果採用我父母從前對我的做法，那就是直接拿起藤條打下去，回一句「教你做就做，不用囉嗦這麼多」，然後快速解決任何問題；但是造成了我姊經常挨打挨罵而有創傷，而我則是非常沉默壓抑；而如果我繼續這麼沉默壓抑下去，可能今天坐在治療室裡的我就是個案了。那該怎麼辦呢？我建議父母自己在心裡得想出答案來說服自己為什麼非得順著你的方法行事的理由，然後依著孩子的問題見招拆招。因此，當孩子說「我不要寫作業」，你不是直接告訴他「你給我寫作業，不然就不要吃飯、以後也都不要上學了！」，而是問問他為什麼不要，然後告訴他你覺得為什麼要的理由，並討論協商出一個雙方都可以接受的解決方案。例如：最重要的是，家長邀請孩子溝通的態度必須是真誠開放的。不要一邊告訴他「告訴我你在想什麼，你想說什麼都可以」，然後一邊在孩子表達了他心中真誠的拒絕和反抗意願之後又責備他「你怎麼可以這樣」，孩子感覺到你內在實際的拒絕，他就不會願意表達了。只要家長用真誠開放的態度鼓勵孩子表達和溝通，孩子可能一開始感到不安，或者無法適切表達，但持續嘗試下去，一定會找到雙方可以互動溝通的方式，而孩子也會漸漸成為一個善於溝通的人。而這是在社會上生存一個相當重要的能力。之後有機會再繼續聊聊該如何跟孩子們溝通吧！共勉之~ ^^

許多家長都有這個共同的疑問：「醫生，現在這樣的小孩是不是比較多？我們以前小時候好像也不知道ADHD這種病啊？」 ADHD（注意力不足過動症）是一種常見好發於兒童的神經發展疾患，目前ADHD診斷準則，主要根據美國精神醫學學會出版的精神疾病診斷及統計手冊第五版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)，有五項準則來判斷個體是否罹患注意力不足過動症，分別是：1. 持續六個月以上出現足以干擾病患功能或發展的注意力不集中以及/或是過動衝動行為。2. 12歲以前就出現數種注意力不集中或過動衝動症狀。3. 注意力不集中或過動衝動症狀出現在兩種以上的生活情境中。4. 有明顯證據顯示這些症狀干擾或降低社交、學業或職業功能的品質。5. 這些症狀不是單獨出現在思覺失調症或其他的精神疾病，無法用另一種精神疾病做更好的解釋。什麼是疾病盛行率？「罹患ADHD的人有沒有變多？」要回答這個問題，首先要先了解ADHD的盛行率。所謂盛行率，白話來講，就是「在一段特定時間內，患有某個疾病的人口比例」。舉例來說，假設我們要調查某學校在2020年ADHD的盛行率，若該校共有1000名學生，於2020年期間有100位學生罹患ADHD，則盛行率為10%(100/1000) 。另外，精神疾病的診斷往往需要患者穩定在一段時間中持續表現症狀 （如注意力不足過動症為六個月以上），所以在精神疾病調查中，在詢問個體是否有出現疾病症狀時，會採用區間式的問句，一般精神醫學常見為1個月/6個月/12個月的區間。例如：「你是否在最近1個月之中持續出現注意力不集中或過動衝動症狀？」這樣的特色反映在盛行率上，我們便可以得到該疾病最近1個月的盛行率。除此之外，若部分先前罹患疾病，但在接受調查期間的當下已經痊癒者，我們仍有興趣他們先前罹患疾病的狀態，我們會詢問：「你是否『曾經』持續六個月出現注意力不集中或過動衝動症狀？」，而這樣的特色反映在盛行率上，被稱之為「終生盛行率」。ADHD盛行率的變化從西元1990年起至今，部分國家（包含臺灣），已致力完成具代表性的全國性兒童精神疾病的流行病學調查。根據2015年的Pediatrics期刊所發表的統計結果，ADHD在全世界的盛行率從2007年為5.29%，到2012年略為上升至5.91-7.1%[1]。盛行率的變化受到診斷準則改變，以及在不同地域的人口、文化略有差別。回顧過去各國全國性調查研究顯示，ADHD盛行率的範圍在2.2%至11.2% 之間，分別為：英國2.2%、荷蘭2.6%、 以色列3.0%、德國2.2%-3.9%、美國6.5%-8.7%、澳洲11.2%。台灣在2020年曾進行一大規模的全國性調查，結果發現，在台灣ADHD的終生與6個月盛行率分別為10.1%與8.7%，相近於美國之澳洲之結果，為兒童青少年族群盛行率最高的神經系統發展疾患之一[2]。但是，若根據臺灣全民健康保險研究資料庫的數據統計，ADHD的兒童青少年盛行率僅有1.6%[3]，明顯低於臺灣全國調查之結果，意即許多學童有注意力不足或過動衝動的困擾，但卻未前往就醫。因此，如何及時發現孩童的症狀、轉介醫療評估是否有ADHD的診斷、以及提供相對應的醫療服務、協助孩童解決症狀帶來的學習、情緒、人際等各方面的困難，才是目前臺灣兒童青少年醫學中需致力改善的重要目標。參考文獻1.Chen, Y. L., et al. Prevalence of DSM-5 mental disorders in a nationally representative sample of children in Taiwan: methodology and main findings. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2020.2.Chien, I. C., et al. Prevalence, incidence, and stimulant use of attention-deficit hyperactivity disorder in Taiwan, 1996-2005: a national population-based study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2012.

患有拔毛症的她，穿著國中制服亦步亦趨地跟在父親身邊，她駝背躬身地戴著鴨舌帽，順勢遮擋了與別人的視線接觸，卻遮擋不了她明顯稀疏、只剩表面薄薄一層的及肩細絲(不斷強迫拔髮之後新生的髮絲會又細又脆弱)；而她的父親西裝筆挺，外表看來明顯是成功人士的樣子。 「我跟老婆都是檢察官，生的小孩卻不太中用，她的挫折容忍力太差了，資質也很不好，只不過罵她幾句，就說什麼壓力大！我們也是這樣被打被罵長大的啊…」案父氣憤地陳述身為父母如何辛苦地栽培孩子，希望她能越挫越勇、承受壓力。女孩在我們單獨會談的最後幾分鐘，好不容易悠悠吐出幾句話：「我是失敗品…，什麼都不會，讀書也讀不好，也許死了對大家來說都比較輕鬆…」然後熟練而無意識地扯下了一根被眼淚沾濕的眼睫毛(許多患者會拔取身上各處的毛髮，包括頭髮、睫毛、腿毛等)。我心裡感到沉重的挫折感，不僅是女孩，還有父親的。父親看來是成功人士，但他無法把孩子教養成心中的理想，於是對家長角色感到挫折，把這份挫折感傳遞給孩子；孩子因為無法符合家長的期待而對自己感到挫折，於是她自責懲罰自己。人生本就充滿挫折，是父母面對挫折的態度讓孩子的承受度大不相同其實人一出生，這個世界就充滿了挫折，而且沒有人天生就具備挫折容忍力。寶寶呱呱落地的那一剎那，原本舒適安全備受保護的子宮不再，取而代之的是強烈的光線、吵嚷的環境、隨時可能改變的溫度，還有無以名狀的飢餓和便溺帶來的不適，孩子只能哭卻無能改變任何事，挫折極了。好不容易日漸成長，生活卻充滿了挑戰與挫折，學步的過程可能跌倒、學業的吸收可能不順利、師長的教導可能難以消化、交友的過程可能充滿阻礙等等；每個人都必然會面對諸多困難挫折，但多的是天資聰穎卻自認失敗者、資質平庸卻越挫越勇的人。是從哪裡開始，讓每個人的挫折承受能力各不相同呢？試想，有一個孩子A跌倒了，他的父母說「秀秀喔~沒關係，再站起來就好~」；他玩遊戲輸了，沮喪哭鬧的時候，他的父母溫暖地告訴他「沒關係，沒有人永遠贏、也沒有人永遠輸，下次再挑戰就好！」他努力念書卻考試失利，他的父母說「沒關係，我有看到你努力的過程，這比結果更重要！我們一起來看看有沒有可以加強的地方，讓我們學得更好~」A的父母柔軟地接納挫折的必然存在，並陪伴引導孩子在負面經驗當中汲取正向意義，而且父母無論孩子表現如何，依然關愛著孩子，那麼即使獲得失敗的結果，也不會帶來嚴重的後果，當然也就不那樣令人害怕驚慌，五年十年下來，孩子學會所謂挫折容忍力—「我知道人生要盡力，雖然必定經歷失敗，但失敗並不可怕，也無損我仍然受到父母喜愛、仍然是很棒的人」。另一個孩子B跌倒了，他的父母說「怎麼那麼遜，走路都走不好」；玩遊戲輸了，他的父母說「有什麼好難過的，你就衰啊，怪誰啊~」；他考試失利，父母說「你太笨了，永遠都贏不了別人，一輩子是輸家。」微小挫折被解讀為巨大災難，每次挫折都讓孩子變成了又遜、又運氣不好、又笨、又永遠是輸家的人，失敗會招致可怕的後果。五年十年下來，每當面臨困難挑戰，孩子都會想逃避，擔憂著可能、甚至是必然失敗的結果，越擔憂就給自己越大的壓力，越大的壓力就表現越差，表現越差當然就真的帶來了更多的責備與悲劇的後果，因此惡性循環地壯大了挫折感，直至他們懷疑自己、懷疑人生—「應該盡量避免任何挑戰和冒險、避免失敗。如果避不了，那結果一定是失敗，失敗代表我糟透了。」也許你會說，B的父母用的是激將法，多少人也都是被父母這樣罵大的，也都好好地活著。那我要問，你覺得一般來說，幾歲的孩子有自己的思考，可以理解父母其實心口不一？所謂「你這個笨蛋」的背後其實是「你好好加油」、而「你是輸家」的背後其實是「我希望你成功」？十歲或十五歲嗎？在這之前，父母怎麼說，孩子就怎麼聽，那麼孩子不就已經被挫折感餵養多年了嗎？又或者這些被父母罵大、看起來活得好好的人，會不會內心也壓抑著挫折感，於是在孩子遭受挫折的當兒，更誘發出自己身為父母、無法讓孩子出類拔萃的挫折呢？當然，其中有許多資質優異的能人，可以吸收這些負面能量並轉化為越挫越勇的養份。但是，誰想拿自己的孩子來賭看看，到底他會是勇者，還是有那麼一點機率成為個案呢？綜上所述，挫折容忍力的培養在於幾個原則，對大人和小孩皆然：一、 坦然面對挫折並接納其必然存在父母必須接納自己就算非常盡心，孩子可能無法永遠出眾優秀或人中龍鳳的這種挫折感；並且謹記：如果遭遇挫折，孩子本身必定是最受傷的人。給孩子負面評價並不會讓他鍛鍊挫折容忍力，反而會讓他更想逃避。只有我們自己接納挫折，並用愛及信心引導孩子面對失敗，相信假以時日他可以盡己所能，雖然必經挫折也能一步步跨越。二、 接納負面情緒並思考可以減少挫折的改善方向面對必須跨越的挫折，不給予評價而只是支持接納孩子面對挫折的必然負面情緒，再陪伴孩子思考未來可行的改善方向，讓孩子知道失敗不可怕，持續讓自己更好的過程才是更重要的。三、 善用長處培養信心，毋須在弱勢面向過度著墨而讓孩子乘載過多挫折如果不是非得要跨越的挫折，也許不一定非得要為孩子製造挫折的機會。鼓勵孩子去冒險探索，並在喜歡而擅長的領域堅持努力是培養信心和挫折容忍力，但壓逼孩子在不喜歡也不擅長的面向痛苦煎熬則是培養自卑心和挫折感，這其中的拿捏是一門非常不容易的課題，也許我們之後可以再好好談談這個部分。培養挫折容忍力的重點在於「挫折雖必然發生卻不可怕，也無損自我價值」讓孩子感覺到挫折就只是挫折，你仍然愛他接納他，並對孩子的未來持續改善懷抱信心，那無論他將來從事什麼工作或生活，都會是挫折容忍力良好的人。而這是我們父母可以送給孩子最好的禮物！

根據聯合國世界衛生組織（WHO），憂鬱症是影響全球人口最嚴重的三大疾病之一，造成的個人失能在所有疾病中排名第二，僅次於心血管疾病。然而，縱使憂鬱症的藥物治療不斷進步，卻仍有至少1/3的憂鬱症患者對標準的藥物治療反應不佳，即使換過兩種以上的抗憂鬱藥物病情仍無法緩解，是為「難治型憂鬱症」（Treatment-Resistant Depression, TRD）。對於這群深受憂鬱困擾，但對藥物反應不佳或者無法忍受藥物治療副作用的患者，需考慮非藥物的治療，例如「腦刺激治療」。電痙攣療法 （Electroconvulsive therapy, ECT）最早使用的腦刺激治療方式，俗稱「電療」，起源於1930-1940年代，在給予麻醉下，經由電擊腦部來誘發癲癇，以治療精神疾病包含憂鬱症、思覺失調症等，雖然聽起來有些可怕，但其實是很安全的治療方式，包含懷孕婦女、老人都能接受治療，每次治療死亡率僅0.002%。常見的副作用包含頭暈、頭痛、混亂、及短暫失憶。重複性經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）rTMS是新型態的腦刺激治療，是利用重複施打的強力磁波刺激，透過磁生電的原理，改變神經細胞的動作電位，進而改變腦部神經活性，達到療效。rTMS在憂鬱症的療效上具有充足的科學實證（Level 1），根據研究顯示，rTMS能夠使約60%的難治型憂鬱症得到改善，是令人期待的憂鬱症新療法。台灣於2018年3月27日已核准臨床使用rTMS治療難治型憂鬱症患者。不過，在台灣rTMS尚未有健保給付，需要自費治療。rTMS一個療程至少需2週的時間，通常含10次治療，1週5天，每天1次約需時40分鐘。第一次的治療，醫師會進行刺激位置定位，以及決定治療磁波的強度，才能夠精準的刺激需要活化的腦區，所以會需要較長的時間。很多患者在第一週進行5次治療後，就能感到部份的改善。而連續4週以上的治療，憂鬱症狀改善的程度會更加理想。rTMS是非侵入性且安全的治療方式，與ECT不同的是，不需要麻醉，治療過程是全程清醒的，治療後不會影響記憶及其他認知功能。治療副作用輕微，例如輕度的刺激處的頭皮疼痛、頭暈、頭痛、噁心、耳鳴等。我有憂鬱症，我適合rTMS療法嗎?台灣食品藥物管理署（TFDA）所核可的rTMS適應症為：1. 難治型憂鬱症：經過兩種以上抗憂鬱藥物治療仍無法康復的憂鬱症患者。2. 對抗憂鬱藥物耐受性不佳：無法承受藥物副作用的憂鬱症患者。如果，您在接受藥物治療，已經過足夠的治療時間，僅有部分改善，仍是心情憂鬱、無法感受快樂、對生活提不起勁，甚至負面思考嚴重、自殺想法揮之不去；又或藥物副作用實在太大無法忍受，或者有不能服藥的原因例如懷孕哺乳等，可以考慮rTMS治療。此外，經驗顯示，越是年輕的患者，治療反應越快越好。 如果有下述狀況則不適合接受rTMS治療，包含有癲癇、酒精濫用、身體置有金屬植入物如心律節律器、電子耳的患者。 需要注意的是，rTMS主要用於憂鬱症急性發作期的治療。憂鬱症可能復發，rTMS對於預防復發的維持治療，目前研究證據仍不充足。對於反覆發作的憂鬱症患者，合併生理、心理、社會三個層面的完整治療模式才能有最好的效果。參考文獻1.Lefaucheur JP., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018) [published correction appears in Clin Neurophysiol. 2020.2.Lefaucheur JP., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014.3.Mutz J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019. Published 2019.

不知道家長們是否在兒童心智科門診有這樣的疑問？醫生看完診，請你帶一些資料回去寫，還有安排心理測驗的時間，接著回診時，醫生看完資料就跟你說：「評估完看起來孩子確實符合ADHD的診斷，而ADHD是一個腦部發育不成熟的問題……」等等，不是過動嗎？跟腦部有什麼關係？而且，醫生你也沒有檢查腦部啊，你怎麼知道他是腦部出問題？關於ADHD的診斷流程和準則，我們在另一篇文章裡有詳細的介紹，這篇文章，我們將會著重在ADHD的腦部影像學檢查。到底，ADHD需不需要做腦部檢查？ADHD是一個某些腦區發育較慢，影響腦部生理功能運作，例如認知和執行功能缺損，進而產生外顯症狀，例如行為控制能力不足、情緒控管不佳等等。ADHD腦部相關的研究其實並不是新聞，早從30年前一篇刊登在新英格蘭期刊的研究就發現到：罹患ADHD的個案在執行需要專注力的任務時，其腦部功能無法發揮，因為從正子攝影的檢查中發現到，他們的葡萄糖代謝在全腦區及局部腦區（特別是前額葉及前運動皮質區）都較一般人低 （Zametkin et al., 1990）。更進一步說明，葡萄糖代謝供給我們身體運作的能量所需，而ADHD的個案在工作的時候，他的大腦無法有效運作，因此在影像學檢查裡，我們看不到他使用葡萄糖去做工，這個研究為ADHD的腦生理功能異常提供了非常強而有力的證據。除此之外，美國國家衛生研究院一個追蹤十年的大型研究，結果發現ADHD兒童及正常兒童在腦部的發育上確實存在差異：ADHD兒童大腦皮質發展比正常兒童平均落後三年，有些人會在16歲之後追上同齡的孩子，但有六成到八成的ADHD，症狀會持續到青春期，更有四成的ADHD，症狀會一直持續到成人（Shaw et al., 2007）。這幾十年來，關於ADHD腦部影像學的研究已經累積發表了數千篇的文獻，因此在2013年時，Hart H等學者將這些有關功能性磁振造影（fMRI，functional magnetic resonance imaging）用在ADHD的研究做了一統合分析（Hart, Radua, Nakao, Mataix-Cols, & Rubia, 2013）。綜合了21個自我控制的功能研究（衝動、過動相關）及13個注意力研究的分析結果後，支持ADHD大腦額葉-基底核網絡的缺損理論。簡而言之，也就是大腦在前額葉到基底核這條路線的神經網絡連結在運作上出了問題。就像電線短路，電器就不能運作，孩子的的腦部神經網絡斷線了，自然就會有：「我知道，可是我好像不能控制…」的問題了。「既然ADHD可以用腦部檢查看出來，那醫生你們為什麼沒幫我們安排呢？」ADHD的診斷準則在全世界都有一致的標準，目前世界各國均未把腦部影像學檢查列為常規檢測，主要原因包括貴重儀器並不普遍、安排檢查等候耗時、花費金額高昂、部分檢查還有輻射風險、單次檢查的準確度等問題。另外因此雖然影像學可以分出一群有問題者和沒問題者的平均差異，但還沒有足夠大樣本的研究可以分出不同年紀的個別患者的標準值，因此仍無法用此類研究用的檢查工具在門診做作個別化診斷，將來有更大樣本的研究時也許就有可能在臨床運用。臨床上為了克服這個問題，我們更常使用的是行為量表及神經認知等執行功能測驗，這些測驗在經過研究驗證後均能有效代表腦部執行功能，詳細評估與測驗的內容可見另一篇文章：《我懷疑孩子有ADHD，要做哪些檢查？》。參考文獻1.Hart H., et al. Meta-analysis of functional magnetic resonance imaging studies of inhibition and attention in attention-deficit/hyperactivity disorder: exploring task-specific, stimulant medication, and age effects. JAMA Psychiatry. 2013. 2.Shaw P., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007.3.Zametkin AJ., et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. New England Journal of Medicine. 1990.

上一篇文章提到，睡眠是健康的櫥窗，然而每個人擁有的睡眠長度和質量的睡眠，受到各種文化、社會、心理、行為、病理生理和環境的影響，隨著現代社會的變化，工作時間延長，更多的輪班工作，讓群體呈現長期睡眠減少的趨勢，因而縮短了每天能夠擁有的睡眠時間，與30年前的人相比整整少了快一個小時。 之前我們討論到心血管事件的發生與睡眠後期的關聯性，接下來我們來談談睡眠時間和健康的關聯性。有多篇醫學研究提出了一個有趣的觀察結論，也就是睡眠長度可以用來區分最健康的族群：一天平均睡眠七小時的人最健康，而睡得較多(≥ 9小時/日)或睡得較少(≤ 5小時/日)的人死亡率有顯著的上升。 而相關慢性病疾病的罹患風險和死亡率呈現 U型趨勢，也就是一天平均睡眠7小時的族群是罹患心血管相關疾病風險最低的族群，睡得越多或越少罹患相關疾病的風險都會上升，這說明了每個人的睡眠需求會反應出每個人的健康狀態。 其中一個收案七萬人、為期10年的追蹤調查發現，一天睡眠少於6小時的人，在心臟的冠狀動脈疾病、糖尿病和高血壓的風險都會有顯著的上升，而一天睡眠超過8小時的人在罹患癌症的風險也顯著增加。當然影響睡眠長度的相關原因很多，但自相關研究來看，睡眠長度與代謝性疾病的關聯性是相當明顯的。 以睡眠呼吸中止症為例，睡眠呼吸中止會伴隨間歇性的缺氧、睡眠片斷和破碎化，穩定且深層的睡眠會大幅減少，體內壓力荷爾蒙會跟著上升、生長激素分泌減少，導致體內胰島素阻抗上升、胰島素受器的靈敏度下降和免疫力下降，讓人容易有飢餓感而攝取含糖飲食。上述過程最終使人發胖，而肥胖者睡眠時的呼吸道就更容易阻塞，睡眠呼吸中止症就會更為嚴重，這樣的長期的惡性循環最終導致健康亮起紅燈，如何阻止這樣的循環是目前醫學界長期關注的議題。 目前，沒有證據顯示每天平均睡眠6至8小時之間的成年人會有長期的健康問題，因此，每晚持續睡眠6至8小時可能是預防疾病方面最佳的選擇。但是若每晚睡眠超過9小時或以上，可能對於出現上述的相關疾病是有意義的，若是睡眠少於5小時的人，則要注意出現肥胖、高血壓、心臟病甚至併發猝死的風險。 另外也有人會問，什麼時間點睡覺比較好呢？雖然中醫理論有類似的講法，目前關於睡眠時間點的科學研究基礎來自於基因中生物時鐘的影響，而睡眠能提供身體穩定的環境與時間架構。就算沒有在睡眠狀態下，夜間的生理時鐘仍會讓體溫下降、心跳變慢，此時就是配合身體發出的訊息最佳的入睡時間。如果您是輪班工作者必須白天睡覺，須謹慎調整生理時鐘，規律性的睡眠是維持輪班工作者的睡眠品質的關鍵。 參考文獻1.Ayas NT., et al. A prospective study of sleep duration and coronary heart disease in women. Arch Intern Med. 2003.2.Covassin N., et al. Sleep Duration and Cardiovascular Disease Risk: Epidemiologic and Experimental Evidence. Sleep Med Clin. 2016.3.Itani O., et al. Short sleep duration and health outcomes: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Sleep Med. 2017.

注意力不足過動症(ADHD)屬於一種神經系統疾病，主要特徵是活動過度、衝動、和注意力不集中。過動症的確切病因仍然未知，一般認為是遺傳和環境因素所導致。近幾年研究發現，腸道微生物菌相(microbiome)與多種精神疾病及神精發育缺失有關，包括自閉症(autism)、抑鬱症(depression)、神經性厭食症(anorexia nervosa)及蕾特氏症(Rett syndrome)。這些疾病的主要原因，被認為是在稱為腸腦軸(gut-brain axis; GBA)的系統中，腸道微生物菌相不斷透過激素、免疫系統和先天神經元，影響中樞神經系統所導致。事實上，研究已經證明腸道菌群參與人體免疫調節，所以腸道菌相失衡，不成比例的促發炎微生物將導致腸道通透性和發炎增加，造成微生物進入人體循環，引起慢性全身性炎症和免疫功能異常，最終影響腦部發育，導致永久功能障礙。腸道微生物菌與過動症的相關研究目前關於過動症腸道微生物菌相的研究，仍屬於剛開始階段，但是已有研究指出幾項關於微生物菌相，在過動症中扮演重要角色的評估與證據。1. 過動症患者的腸道微生物菌相改變科學家利用16S rRNA基因測序，分析腸道菌相，發現過動症患者的腸道有較高的雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)存在。因這類細菌會表現環己二烯基脫水酶(cyclohexadienyl dehydratase)，可能會影響苯丙氨酸(phenylalanine，一種多巴胺前驅物)的合成，進而導致多巴胺調節失常。值得注意的是最近的研究發現，過動症患者神經犒賞預期反應的降低與其腸道雙歧桿菌屬的增多有關。而多巴胺調節失常及神經犒賞預期反應降低，也是目前已知的過動症病理因素。所以此發現提供了一個合理的假說：腸胃道菌相失衡(dysbiosis)可能導致過動症的臨床症狀產生。2. 過動症患者的胃腸道症狀腸道微生物菌相的改變與許多胃腸道症狀有關，例如便秘，腹瀉，腹痛，腸胃脹氣等症狀。所以，確定過動症患者是否有較多的胃腸道功能障礙症狀，被認為是臨床上，驗證腸道微生物菌相異常與過動症關聯性的第一步。最近在美國的一個研究中發現，過動症兒童相較正常對照兒童，具有較多的胃腸道問題，特別是在便秘和腸胃脹氣的徵狀。雖然這些腸胃道徵狀並不算嚴重，但仍有其臨床上關聯性及參考價值。結語由於胃腸道症狀也可能與焦慮、情緒障礙、飲食攝入等許多其他因素有關，所以許多研究仍需要完成，來釐清腸道微生物菌相在過動症中的實際角色，包括: 需要更詳細分析任何發生在過動症患者之腸胃道徵狀，及與腸道菌相失衡間的關聯性; 分析腸道菌相改變所可能引發之神經傳導物質，神經代謝及神經解剖學變化，並分析這些改變與過動症的相關性; 進一步了解腸道菌相改變/失衡所引發的免疫功能障礙，及其在過動症中的影響。 如果能夠釐清這些問題，相信對於腸道菌相在過動症中的角色、過動症的病因，及對於過動症的治療策略，將能提供更好更顯著的幫助。參考文獻1.Aarts E, Ederveen THA, Naaijen J, et al. Gut microbiome in ADHD and its relation to neural reward anticipation. PLoS One. 2017;12(9): e0183509.2.Thulasi V, Steer RA, Monteiro IM, Ming X. Overall severities of gastrointestinal symptoms in pediatric outpatients with and without autism spectrum disorder. Autism. 2018: 1362361318757564.3.Ming X, Chen N, Ray C, Brewer G, Kornitzer J, Steer RA. A Gut Feeling: A Hypothesis of the Role of the Microbiome in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders. Child Neurol Open. 2018 Jul 11;5:2329048X18786799.

睡眠，能為身體帶來什麼益處？每個人都知道好好睡覺是維持健康最好的方法，而睡眠也是身心狀態的一種綜合表徵，人們只要有煩惱、焦慮或者病痛都會干擾睡眠，而長期不佳的睡眠又會回過頭來影響健康，睡眠與健康兩者的關聯性一直存在「雞生蛋、蛋生雞」的因果關係，我們透過本文來回顧一下睡眠對健康的好處吧！能量的恢復這是一般人都能直接感受到的事，通常睡一覺後會馬上感受到精神有所改善，這是因為身體獲得充分的休息，就像電池充飽電一樣！而睡眠帶來的能量恢復與吃東西的獲取能量不相同，睡眠就像是商店打烊後，需要花費時間打掃、進貨、補貨和上架的過程，所以充足的睡眠非常重要。細胞修復還記得嗎？上一篇文章我們提到睡眠的生物時鐘，透過深度睡眠讓我們分泌生長激素，強化細胞的代謝功能與增生，並配合基因表現維持生物時鐘的運作，而細胞內相關的蛋白質會加速清除廢棄物和複製更新的動作。維持大腦功能簡單來說，大腦是身體最耗能的器官，所使用的能量必須更單純、更直接，科學家把這種能量來源稱為三磷酸腺苷 (adenosine triphosphate, ATP)，當我們白天使用大腦思考的時候，透過將三磷酸腺苷「去磷酸化」的過程釋放大量大腦所需的能量，而睡眠則是幫助大腦將這些已經去磷酸化的物質再次「磷酸化」的時間。簡而言之，睡眠就是把我們吃的食物轉換成大腦所需的能量代幣的時間。當大腦的能量代幣不夠時，你就會覺得非常疲倦、想睡，因為除了能量不夠用了之外，也需要睡覺來再次生產能量代幣。維持代謝功能有聽過睡眠減肥法嗎？不知道各位是否曾經在需要熬夜時，吃高熱量的食物來對抗睡意，這是因為長期睡眠不足的人容易產生飢餓感，需要更多的熱量來補償失去的睡眠。當血糖飆高，身體為了維持血糖恆定而釋放胰島素 (insulin)，來把血糖利用與儲存，降低血液中的葡萄糖；因此若長期的胰島素分泌量過高，身體對於胰島素的反應可能會越來越差，而胰島素的反應不佳又跟肥胖息息相關，科學家發現高品質的睡眠能幫助身體管理能量的荷爾蒙，包含胰島素，更能有效率的運作。優化免疫系統睡眠讓我們的免疫系統有更新升級的時間，過去研究發現同樣的流感病毒，較容易感染睡眠不足的人，原因來自於睡眠能提供相關免的疫細胞代謝和更新的時間。所以大家可以知道，當我們感冒的時候為什麼會昏昏欲睡，因為需要更多睡眠來提升免疫系統。提升幸福感睡不好的人會更容易記得不愉快的事，充足的睡眠能穩定人的身心狀態進而提升幸福感，也較能夠放下對陌生人的敵意。原因來自於大腦中的理性中樞與情緒中樞會相互制衡，使情緒穩定，而長時間睡眠不足的人理性中樞的前額葉功能會下降，導致情緒凌駕於理智之上！協助血壓控制心血管循環系統是24小時維持生命機能最重要的器官，當我們睡眠時，血壓和心跳會下降到一天的最低點，因此心血管能在睡眠時得到喘息的機會，這是一種保護機制，減緩心臟與血管的老化，就像車子的引擎在適當的時機降低效能，以延長使用年限。參考文獻1.Schmidt MH., et al. State-dependent metabolic partitioning and energy conservation: A theoretical framework for understanding the function of sleep. PLoS One. 2017.2.Donga E., et al. A single night of partial sleep deprivation induces insulin resistance in multiple metabolic pathways in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2010.3.Vassalli A ., et al. Sleep function: current questions and new approaches. Eur J Neurosci. 2009.

當家長焦急地帶著孩子來到兒童心智科門診時，總希望醫師能很快地給出一個孩子到底「是」或「不是」ADHD的答案。最好有一個檢查，檢查結果出來就知道「有」或「沒有」ADHD，就像抽血就可以知道有沒有糖尿病，X光一照就可以知道有沒有肺部發炎。但是，ADHD是一個神經發展遲緩、並造成腦部功能異常的疾病，並無法透過一般抽血或是X光就能立刻得到「有」或「沒有」的結果。不過，就像前面文章中曾經提過，我們可以透過一些評估和檢測，去了解孩子目前症狀表現的程度、對生活功能的影響以及以些可能影響注意力表現的生理因素。因此，這篇文章將介紹一些我們臨床上更常使用的評估工具，透過許多設計嚴謹的大型實驗及長期研究，已經證實這些評估工具測量的結果能反映腦部功能運作的情況，以及一些評估量表連結診斷能有良好的信效度，例如：1. 行為量表「注意力缺陷過動症中文版 Swanson, Nolan, and Pelham, Version IV（SNAP -IV）量表」，適用6-13歲的學齡兒童，為目前在台灣最常用的評估量表，此量表不論是父母版或是老師版的再測信度均達良好，且父母版與老師版各分量表之內在一致性高，是經研究證實可作為臨床協助評估注意力不足過動症、以及評估治療成效的有效工具 （劉育志等, 2006）。至於成人，可用中文版的「成人ADHD自填量表（Adult ADHD Self-report Scale）」，同樣為信效度經過證實，能有效作為協助評估的篩檢工具 （Yeh, Gau, Kessler, & Wu, 2008）。因行為量表會受觀察者的標準影響，一般用作協助評估及追蹤治療變化用，而非當作診斷的單一依據。2. 電腦化持續性注意力測驗（CPT-Conners' Continuous Performance Test）此電腦化測驗大約需時15-20分鐘的時間，透過需要持續性專注的任務，偵測個案的注意力警覺度、注意力持續度及衝動反應，是一個被廣泛使用來評估注意力的工具。研究證實CPT能有效反映出大腦的注意力執行功能 （Cohen & O’Donnell, 1993），臨床上我們也經常利用此工具，來協助我們評估孩子的注意力功能。3. 執行功能測驗除了CPT以外，其他與注意力相關的執行功能測驗還包括：劍橋心理認知衡鑑系統（Cambridge Neuropsychological Test Battery- CANTAB）、停止作業（Stop task）、叫色作業（Stroop task）、倫敦塔（Tower of London）、路徑描繪測驗（Trail Making Test）等（Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002）。但在此要特別強調和提醒，執行功能測驗的結果絕不等同診斷「有」或「沒有」ADHD，因為影響注意力相關的執行功能，除了ADHD外尚有其他原因，例如腦傷、失智等等。此外因執行功能涵蓋非常多面向的測驗，沒有單一測驗可完整測量所有功能，而ADHD症狀也不只有執行功能問題，因此測驗結果僅是輔助評估的工具，而不能完全倚賴此結果做為診斷依據！4. 生理檢查生理檢查的目的主要是針對病史或理學檢查資料上，懷疑可能有影響ADHD的合併生理因素作進一步檢查，例如抽血檢查血色素、甲狀腺功能、鋅、鐵、血中鉛濃度、過敏指數，或是安排腦波及睡眠功能檢查等 （Krull, 2019）。如果相關的檢查有發現合併生理異常，有時針對生理問題作治療後，注意力的問題也可能部分獲得改善！5. 腦部影像學檢查過去在ADHD的腦部影像研究中，磁振造影、功能性磁振造影、正子攝影、單光子放射掃描都曾被應用來偵測一組ADHD患者和另一組非患者之間的腦部發育及功能運作的平均差異，尚未有個別化的標準指標，因此目前腦影像學檢查主要用在研究探討可能病因時使用，尚未可以實際應用在個別患者診斷上。最後還是要提醒大家，所有ADHD的評估和檢查，目的都是在協助蒐集診斷相關的資訊，所有資訊蒐集完成後仍須仰賴醫師的綜合評估和分析，才能做出正確的診斷，以及提供給孩子個別化需求的治療。如果只看一個檢查結果就急著判斷是或不是，很容易就會像瞎子摸象一樣，忽略了事情的全貌喔！參考文獻1. 劉昱志等. 注意力缺陷過動症中文版Swanson, Nolan, and Pelham, Version IV (SNAP-IV)量表之常模及信效度. 臺灣精神醫學. 2006.2. Yeh, C. B., et al. Psychometric properties of the Chinese version of the adult ADHD Self-report Scale. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2008.3. Cohen, R. A., et al. Physiological Substrates of Attention. In The Neuropsychology of Attention. Boston, MA: Springer. 1993.4. Nigg, J. T., et al. Neuropsychological Executive Functions and <em>DSM-IV</em> ADHD Subtypes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002.5.Yeh, C. B., et al. Psychometric properties of the Chinese version of the adult ADHD Self-report Scale. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2008.

焦慮是一種本能的情緒，就演化來說，適度的焦慮，對於生存是具有保護效果的，它能警告人們即將面臨的危險，並促使個人採取一些措施來因應威脅，提早準備，以利生存。焦慮的情緒通常發生在當人們察覺到某些情境，可能會為自己帶來危險、或是不利的影響時。例如：當我們走在路上，瞥見一處濕滑泥濘的地板時，我們會開始暗自擔心，若是貿然快步通過，可能會跌得很慘、或弄得滿身狼狽，我們大腦便開始思考如何避開風險，並做出行為反應，我們也許會小心避開濕滑處，或是繞道選擇走乾爽的道路；若是在非得經過的情形下，我們會繃緊神經，小心翼翼地走過，以避免跌倒。 其他常見的例子亦包括，在準備一項稍具挑戰性的報告時，我們發現若不事先充分準備，可能會讓自己上台時盡出洋相，或是讓自己被主管或客戶念一頓時，我們會在準備的過程中，感到一些焦慮的情緒，並因而促使自己提早開始用心準備，以避開那些內在或外在的威脅。過度的焦慮影響身心健康如同上述的例子，焦慮的情緒在某種程度上，和個體所經驗到的壓力有關；如何界定一個事件會具有壓力是因人而異的，事件所帶來的壓力程度並非絕對或固定。因而，壓力對於情緒的影響，除了需考慮事件的本質外，還須考量到個人的壓力因應技巧、當時手邊上能運用的資源、與自身的防衛機轉等等。當壓力的負荷逐漸超過一個人所能因應的範圍，且長期對人造成心理的困擾，通常會讓人感受到一種慢性的焦慮 同樣地，如果一個人的人格特質（例如：悲觀化、要求完美、過度謹慎等等)、壓力因應技巧不足，或是看待事物的持續存在偏誤（例如：總是僅選擇性注意到事物最糟糕的一面，因而忽略事物的全貌、以偏概全的論事方式等等)，個人也會很容易處於慢性焦慮當中。 所謂的慢性焦慮，常涵蓋心理的不適感覺（緊張、煩躁、害怕、不安等等），與身體的不適症狀（心悸、噁心、消化不良、冒汗、坐立難安、胸悶等等）。綜合上述，焦慮、壓力、與生活三者，密切相關，適度的焦慮協助我們適應生活，然而過度或慢性化的焦慮，會干擾我們的生活，影響我們的健康，嚴重時造成生活功能缺損，也就是所謂的「焦慮症」。臨床上的焦慮症(Anxiety disorder)，可以看作是一系列彼此相關但本質又各自截然不同的精神疾病，是遺傳因素和經驗因素彼此相互影響而成，通常很容易慢性化。臨床治療與處理上也各自有不同的差異，常見的焦慮症，包括恐慌症(Panic disorder)、特定場所畏懼症(Agorophobia)、分離焦慮症(Separation anxiety disorder)、選擇性不語症(Selective mutism)、特定畏懼症(Specific phobia)、社交焦慮症(Social anxiety disorder)、廣泛性焦慮症(Generalized anxiety disorder)、物質引發的焦慮症(Substance induced anxiety disorder)等等。一旦焦慮的情緒已發展到疾病的程度，這就不是我們「放輕鬆」、「別想太多」可以解決的，尋求專業協助，評估個人狀況，才能對症下藥，早日擺脫焦慮的煩惱。▶▶相關推薦：《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP 《呼吸河豚》適合失眠、焦慮等族群的居家放鬆技巧——呼吸訓練 「呼吸訓練」是臨床指導上常見的放鬆技巧，更是醫師們推薦失眠、焦慮族群可以居家執行的放鬆訓練！0道具的優勢讓呼吸訓練得以跨越空間限制，只要透過這款APP就可以輔助您呼吸訓練! 情緒高漲、無法專注時，打開「呼吸河豚」、讓可愛的河豚陪伴你、跟著它調整呼吸頻率，找回生活的平靜吧！ 心保「呼吸河豚」 手機App下載連結 Android系統：點我下載 Ios系統：點我下載  

被害者典型她看起來就是會成為霸凌被害者的最佳典型。滿臉雀斑、圓胖身材搭配土氣眼鏡，自然捲的毛燥髮質讓她無論怎麼整理都看起來髒亂頹喪；更糟的是她安靜不多話的性格，總是在最角落的地方靜靜地觀察，她在班上沒有特別要好的同學，也沒有不要好的同學，她從不出鋒頭也不與人爭，好似透明人一般的存在，就是幾年同班結束，班上同學還會懷疑自己有沒有跟她同班過的那種。有一天她卻突然被注意到了。「你怎麼會長成這樣？爸媽把你生出來，看到你長相的時候沒有哭嗎？哈哈哈！」下課時刺蝟頭男生經過她的座位旁邊，一邊說著惡毒的話，一邊順勢推了一下她的書桌，於是她的筆也順勢在她的作業本上畫出了一條又黑又粗的線條，然後伴隨著刺蝟頭男生的大笑，以及旁邊幾個同學的附和。之後類似的線條開始頻律越來越高地出現在作業簿、桌子、鉛筆盒、還有衣服上。而她只是安安靜靜一個勁兒地用橡皮塗擦著，因為爸爸說「不要理他們就好了！」老師也睜一隻眼閉一隻眼「他們就是幼稚的小孩在玩鬧，你就寬大地原諒他們吧！」當然更不會有同學挺身而出，行俠仗義只會發生在電視劇裡；現實中，正義感這種東西是很考驗人性的。無人理解比痛苦本身更痛苦一個深夜裡，她躺在床上翻來覆去地睡不著，眼淚無聲地流了下來。今晚的餐桌上她問爸爸：「為什麼不理他們卻還是繼續？」「也許要比他們更有耐心，等到他們覺得無聊就會停止了！」爸爸說。「那要等多久？會不會在他們覺得無聊以前，我就已經覺得太難過了呢？！」「那你就不要覺得難過啊！他們只是在跟你玩的！」「那他們​以後會不會越來越過份，只為了想看我是不是真的沒有反應呢？！」「沒有發生的事情你為什麼要想這麼多？你就是想太多又太安靜，才會被欺負的。」她看著轉身去看電視的爸爸，內心覺得非常孤單無助。她不確定是不是因為自己的問題，別人才要這樣對她；也不確定只有對方覺得好玩、而她覺得一點兒都不好玩的事情還是不是玩笑。但她確定沒有人可以跟她保證這樣的痛苦會持續多久，之後會好轉或者更痛苦；更沒有人可以體會她的感受或幫忙她，而讓她覺得這世界上彷彿只有她一個人。她再也克制不住，原先的無聲啜泣轉為崩潰大哭，但她還得壓抑著不能讓睡在隔壁的父母聽見，他們肯定會叫她不要想太多、早點睡覺以免明早上學遲到。不知道認真哭了多久，她開始思考可以怎麼辦。看起來像被害者，不等於她只能是被害者。她知道無法靠別人、只能靠自己了。怎麼靠自己呢？也許就真的保守自己的內心努力忍耐，直到對方感到無趣為止？那如果他們丟她的書包呢？剪她的衣服呢？說更惡毒的話或是絆她的腳呢？她都有辦法不理他們並且不為此難過嗎？她沒有把握。而且她也沒辦法不想太多，她從小就想很多，而且腦袋本來就是拿來想的，叫腦袋不要想就像叫胃不要消化一樣，她不知道要怎麼在這個器官沒有壞掉的情況之下控制它不要工作。或許，不要見到他們就可以保護自己不受傷害了？或許明天開始就大哭大鬧說自己不要上學了？也許就可以轉班或轉學，然後有個新的生活。但也可能父母轉而責備她不受教、抗壓性低；她沒有把握父母會挺她。也許結果是她不只在學校辛苦，在家裡也不好過了。難道，要去死嗎？也許死了就好了？不不不，她搖搖頭。她太怕痛了，而且如果沒有萬全準備保證一定可以死，沒死而變成殘廢不就更糗了？到時候也許刺蝟頭他們都沒事地好好長大，只有她腳斷腦殘地躺在床上一輩子，連想死都死不了，那才真的嘔咧~還是，要怎麼樣給他們一個下馬威呢？強勢硬起來讓他們知道自己不是好惹的？也許粗壯的手臂跟他們硬拚一下也不一定會輸？但是，他們人多勢眾，萬一很多人打她一個，再怎麼強壯也會輸吧？！而且她從小不與人爭，連姊姊搶玩具她也從來沒有還手過，她不願看人受傷，也害怕對方報復…清晨的陽光透進窗簾，她竟然就這樣思考了一整夜，沒有半點結論。她帶著疑惑和疲累的身軀下床漱洗，​拖著每一步都更沉重的步伐到了學校，然後麻木地拿著掃把去打掃他們班的公共區域。她掃著掃著，掃把頭竟然掉了下來，她愣愣地看著掉在地上的掃把頭和自己手上的木棍。Fight or Flight. 戰或逃？！一個新奇的念頭閃過她的腦海：「也許，不用真的去打架或傷害對方，而是讓他們有所警惕就好？如果不成功也無損於己，總比一直無止盡地等待他們失去玩興好些？」她知道破壞物品頂多被大人責備一下，但是打人的後果就很嚴重了。這個世界就是這樣，無論別人怎麼弄你，打人的就是不對，她的父母常常這樣說。而她終於感受到這些低迷的日子有了可以嘗試努力的方向，她沒有別的選擇，她被逼著勇敢。她耐著性子等待放學、祈禱最近不會再有惱人的事情發生，然後回家練習。她每天看電視模仿演員，對著鏡子練習如何惡狠狠地瞪視對方，然後咬牙切齒地說出警告的話。她很努力，雖然不確定臨場表演時會不會緊張發抖，但至少在腦袋裡預演了很多次，到時應該不至於手足無措了，希望。但是她感覺這樣並不足夠，她等待著可以一勞永逸阻止刺蝟頭的時機；否則只是稍微驚擾對方，也許反而會刺激對方用更激進的手段來報復她。她持續用冷靜的態度忍受著刺蝟頭那群人的挑臖，不出所料地果然漸漸從畫線這種低階玩笑進展到拉頭髮、掀裙子、藏書包這種應該可以稱之為霸凌的狀況。有一天，她發現自己的木椅子竟然在搖動，她原先以為又是刺蝟頭的惡作劇，後來她仔細觀察了一下，那個年代的桌椅都是木製的，木條之間用釘子固定，年久失修就很容易搖動或崩壞。她決定就是這個了。她從那天開始不斷搖動椅子，當然還要再另外偷偷找一張安全的椅子備用在後走廊的掃具櫃旁，以免她還沒反擊就先跌破了屁股。看起來像被害者，不一定只能是被害者這天，掃地時間結束，她回到教室，她的椅子在原地，但應該在那裡的木桌卻不見蹤跡。她看著刺蝟頭那群人猖狂地訕笑著。她決定就是今天了。她靜靜地走到掃具櫃拿起最裡頭那支她早就用橡皮筋偷偷做了記號又刻意藏起的掃把，再回到她的座位拿起她的椅子，慢慢地走向刺蝟頭。她感覺到自己的呼吸急促、心臟狂跳，雙手雙腳也分不清到底是緊張害怕、還是憤怒暴躁，總之是不停發汗顫抖著。刺蝟頭看她一手拿著掃把、一手拿著椅子慢慢走過來；她的行為模式超出她之前一個勁兒挨打的反應，讓刺蝟頭充滿了困惑，弄不清她究竟要做什麼。她走到刺蝟頭前方的一小塊空地，用盡全身的力氣把椅子往地上摔，椅子非常配合地從背板的地方裂開，整個椅子攤成一坨用鐵釘連接著的木條，看起來就像是她一用力就摔爛的樣子。她看著刺蝟頭呆愣的表情，內心竊喜了一秒，還好椅子很配合，不然她打算要多摔幾次；或拿掃把打椅子，就算椅子當場不壞，掃把一定也是會壞的。接著她用力將掃把往地上敲，掃把頭硬生生地飛出，順勢滑到了刺蝟頭腳邊。她看著地上的掃把頭和椅子木條，再用練習已久的凶惡眼神看向刺蝟頭，顫抖地吐出那句她不斷對著鏡子說的話：「我想，你一定很想知道我真的生氣起來是什麼樣子。」然後她雙手抓著掃把，用力不斷地敲向刺蝟頭身旁的地板和鐵櫃，發出巨大的聲響，一副準備要大鬧一場的姿態。天知道她根本無法打人，但她看到刺蝟頭慌亂的眼神就知道她並不需要真的做什麼，只要虛張聲勢就可以把敵人嚇跑了。刺蝟頭用力吞了一口口水，看向身邊原本圍繞著的小嘍囉早已消失得無影無蹤，體會到一個人面對形勢懸殊的高壓原來是這種感覺。刺蝟頭尷尬地用粉飾太平的語氣回應：「哎呀~開、開玩笑嘛~幹嘛這麼認真~呵呵~」她正要再教育對方，班導師此時卻因著方才她製造出的巨大噪音和騷動被同學通知，而從外面匆匆趕回來了：「你們在做什麼？發生什麼事？」大家全都一哄而散地回到座位，彷彿什麼事也沒有發生過。她走回座位，原本失蹤的桌子早已復歸。她終於要回了自己的位置，雖然這一刻著實得來不易。被害者是改編自周彥君臨床心理師的真實故事，其他人事物基於保護當事人的立場，都已經過潤飾改造，達到連他們自己都認不出來的程度；因為一點也不希望多年後的今天他們再被罪惡感譴責，只是想陳述被害者的心路歷程，以及提供一些思考。也許，「不要理他們、不要想太多」或被動等待事情自己好轉之外，可以在霸凌事件還沒有傷及自我之前有不同的處理方法。當然，沒有人知道當年刺蝟頭如果反而變本加厲，事情會變得怎麼樣，也許學跆拳道或防身術之類的會是好主意吧~

有時會聽到身邊的朋友對某種事物、動物或情境莫名害怕，看到鳥就躲起來的、完全無法走吊橋的、看到針就嚇得要死的、走進電梯就快要不能呼吸的各色各類的恐懼樣貌，對於沒有這樣恐懼的人們，實在很難想像這種排山倒海的恐懼感。恐懼與害怕是一種原始的動物本能，這樣的本能可以保護我們遠離危險，因為害怕而相對應地逃離或迴避，生物才能有更高的存活機率。如果不知道害怕而對危險毫無警惕，那麼遠古時期的人類就難以在大自然中生存下來並演化至今。恐懼與危險是有關聯的，但是「畏懼症」與危險卻無關。「畏懼症」指的是由某些事物或情境引起的一群焦慮症狀。大致可分為三類：懼曠症、社交畏懼症、及特定畏懼症。「特定畏懼症」是患者由於特定對象或情境的存在、或者想到而引起的「持續」「過度」且「不合理」的恐懼，然而這種威脅通常並不會造成實際的危險。患有畏懼症時，會有以下表現：患者可能知道自己的焦慮和恐懼是毫無根據且不合理的，但卻無法只因為知道而就減少焦慮及畏懼感。這樣的恐懼感可能激烈到幾乎讓患者近乎癱瘓到無法動彈，只要暴露在這個畏懼的刺激之下，就會引發焦慮反應，會逃避此畏懼刺激的情境或承受著強烈焦慮痛苦而忍耐。畏懼的情緒影響及逃避行為嚴重干擾患者的正常生活功能，患者會因此感到強烈的痛苦，甚至連工作職場表現、學業與生活都受到嚴重影響。特定畏懼症可能出現的症狀 對特定事物或情境產生過度且非理性恐懼（恐懼或焦慮與特定事物或情境所構成的真實危險不成比例）。 迴避該事物或情境，或本人承受極大痛苦。 出現焦慮或恐慌發作的身體症狀，例如心跳加速，噁心或腹瀉，冒汗，顫抖，麻木或刺痛，呼吸困難或急促，頭昏眼花或暈眩，感到窒息。 會有預期性焦慮，包括在進入該特定情境前或可能與畏懼症的對象接觸前變得緊張。例如，害怕狗的人會擔心在散步途中可能會遇到狗而過度害怕或避免去散步。 根據恐懼的對象或情境，通常在兒童期即開始出現的特定畏懼症可分為下列幾種不同類型，包括：動物型（是最常見的特定畏懼症，各種動物或昆蟲皆有可能）、自然環境型（暴風雨、打雷、高度、水等）、血及打針-受傷型（包括害怕受傷，看到血液或進行侵入性醫療程序，如抽血或注射）、情境類型（如：飛行，乘坐汽車或乘坐公共交通工具，駕駛，越過橋樑或隧道或處於封閉的場所，如電梯等）、其他類型（上述外之其他類型，例如對跌倒的恐懼，對響亮聲音的恐懼，以及對小丑扮像的人或相關影像的恐懼等）。特定畏懼症的盛行率約影響5-10%的一般大眾，其實並不少見，如果已經嚴重影響到生活（如因畏懼搭車而完全無法出門），應就醫尋求醫療專業的協助。如同其他種類的焦慮症一樣，特定畏懼症可以在精神科專家的幫助下得到治療，包含認知行為治療及藥物治療，治療的成效是不錯的。 參考文獻1.American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Publishing, Washington, D.C. 2013.2.Craske MG., et al. Anxiety. Lancet. 20163.Kogan CS., et al. The Classification of Anxiety and Fear-Related Disorders in the ICD-11. Depress Anxiety. 2016. ▶▶相關推薦：《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP 《呼吸河豚》適合失眠、焦慮等族群的居家放鬆技巧——呼吸訓練 「呼吸訓練」是臨床指導上常見的放鬆技巧，更是醫師們推薦失眠、焦慮族群可以居家執行的放鬆訓練！0道具的優勢讓呼吸訓練得以跨越空間限制，只要透過這款APP就可以輔助您呼吸訓練! 情緒高漲、無法專注時，打開「呼吸河豚」、讓可愛的河豚陪伴你、跟著它調整呼吸頻率，找回生活的平靜吧！ 心保「呼吸河豚」 手機App下載連結 Android系統：點我下載 Ios系統：點我下載

在門診經常聽家長提及許多驚心動魄的畫面—孩子走路不看路，常沒注意到車子過來；東西拿在手上就喜歡甩、丟，常常不小心揮到人；越跟他說不可以的事情越要去做，例如喜歡從很高的地方跳下來、嘗試一些危險的東西……。過去有許多文獻，針對這樣的現象執行大型研究來探討，結果發現，ADHD的孩子相較於非ADHD的孩子，在發生車禍意外、頭部外傷、腦震盪、骨折、挫傷等風險是較高的，甚至，發生燒燙傷意外的機會也較非ADHD的孩子高出許多。ADHD為什麼跟燒燙傷也有關係？有關ADHD和燒燙傷相關的研究其實並不好做，因為燒燙傷雖然是一個高風險甚至可能危及生命的傷害，但普遍來說發生機會並不算高，因此在臨床上要透過長期追蹤ADHD患者來偵測燒燙傷發生的機會，在實務上非常困難。因此，目前有關ADHD與燒燙傷的研究，絕大多數為病歷回顧或是人口資料庫研究。以兩篇比較近期的大型資料庫研究來看，第一篇是2018年發表，以英國的人口資料庫為基礎的研究，在3至17歲的年齡層族群，蒐集了15,126位ADHD的患者及263,724位非ADHD的兒童/青少年，一直追蹤到他們年滿25歲，去比較兩個族群發生燒燙傷的機率。結果發現，ADHD的患者發生燒燙傷的機會是非ADHD族群的兩倍[1]。而另一個以我們台灣的健保資料庫為基礎的研究，以所有未滿18 歲的兒童青少年為族群探討，蒐集了52,705位ADHD患者，並在校正年齡、性別、家庭社經地位及其他共病後，和另外52,705位非ADHD的兒童青少年相較。結果顯示，ADHD族群發生燒燙傷的機率為4.6%，非ADHD的族群發生率則為2.6%，ADHD族群發生燒燙傷的風險明顯高出許多，兩組間存在顯著的差異[2]。為什麼ADHD的孩子會有較高的燒燙傷發生率呢？其實，目前確切的相關因子仍不清楚，曾有文獻提到ADHD的核心症狀：注意力缺失—可能造成對危險的覺察較低；行為舉止較為粗心，或是曾被提醒相關風險卻還是忘記；衝動控制不足—喜歡尋求刺激，被告知不可以，但還是克制不住想去做……等。這些狀況都可能導致ADHD的孩子因為好奇想嘗試玩火，或是不小心碰到、翻倒，導致燒燙傷的發生，但是確切的因果關係，仍然有待更多的研究來驗證。既然知道這樣的危險性，那我們可以做什麼事情來預防呢？一個大型資料庫研究顯示，以個案自我對照法（將個案本身分成有服藥的區間和未服藥的區間來做比較）來看。結果發現，接受藥物治療的區間發生燒燙傷意外的風險明顯較低，相較未服藥區間約可下降51%，且藥物治療的時間愈長，風險下降的機會愈高。雖然確切的影響機制尚不明確，但透過藥物治療改善ADHD的核心症狀，減少症狀帶來的危險行為，或許是個可行的方法[3]。參考文獻1. Prasad  V., et al. Injury among children and young people with and without attention-deficit hyperactivity disorder in the community: The risk of fractures, thermal injuries, and poisonings. Child: Care, Health and Development. 2018.2. Yeh JY., et al. Association Between Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Risk of Burn Injury: A Propensity-Matched Cohort Study. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020.3. Chen VC., et al. Methylphenidate and the risk of burn injury among children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Epidemiol Psychiatr Sci 2020.

冬天寒流來時的清晨，劃破寧靜的救護車聲音擾人清夢，頂多翻個身繼續入睡。沒想到，白天時就聽說某某長輩因為心血管事件（如腦中風或心肌梗塞）送醫甚至往生。這類的心血管事件在清晨發生的機率根據統計，是平日白天的兩到三倍。有個有趣的巧合是，在希臘神話中，睡神與死神是孿生兄弟，本來是用來表達睡眠和死亡會呈現相似的身體現象表徵。但是，這兩兄弟到底在我們睡眠中做了些什麼，為何死神常常在清晨的夢醒時分帶走人的性命呢？這個故事，可能要從心血管的自律神經調控說起。我們一天的血壓會隨著我們的睡與醒、日常生活的活動而高低起伏，大家知道嗎？如果不是劇烈運動所產生的血壓上升，人一天當中血壓最高的時段就落在清晨由睡轉醒的時間，而血壓最低的時段就落在我們最深睡的時段。試想，我們的血壓從深睡到轉醒的過程也歷經最低到最高的狀態，這樣有如雲霄飛車般的衝刺，科學家們稱這樣的現象為晨間血壓驟升 （morning blood pressure surge, MBPS）。很多長輩的心血管無法挺過這麼劇烈的轉變，而發生了令人遺憾的心血管事件。造成心血管事件的可能原因很多，目前最有可能的是交感神經活性的改變，扣下了事件的板機。過去的研究中發現，有心血管問題的病人，血壓維持穩定的能力較差，在還沒發生心血管事件前、由睡轉醒的過程中，尤其在高齡族群、睡眠縮短或低溫的其他誘發條件之下，血壓在清晨的驟升更為明顯。一般健康人由睡轉醒的過程，血壓有10-20 % （約15-40 mmHg） 的上升都算正常，但是在已經有心血管問題的病人中時常看到20% 以上、甚至高達60% 的變化 （換算成血壓值約 40-80 mmHg），這類的病人時常在清晨量到160 mmHg以上、甚至有可能到200 mmHg的收縮壓。造成這樣的血壓驟升的主要原因來自於身體由睡轉醒的過程中，交感神經從低活性變到高活性，而交感神經的活性變化是為了喚醒睡眠中的身體和大腦，但是產生的副作用就是血壓的穩定能力失控了。尤其在低溫環境下，身體為了產熱造成動脈血管全面性的收縮，高齡長者因為血管老化、缺乏彈性，合併各項不利的因素，因而大大提升清晨心血管事件發生的風險。要如何避免晨間的血壓驟升呢？除了心血管系統的日常保養之外，目前已知包含低溫環境、睡眠時間突然縮短（星期一效應）、心理壓力、抽菸和飲酒等因子，都可能影響清晨的交感神經活性，因而會與晨間血壓的驟升程度有關喔！家中若有高齡長者，建議在低溫環境清醒的時候不急著起床，多躺個10分鐘，注意手腳、頸部的保暖後再起身，有助於降低心血管事件的發生唷！參考文獻1.Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk: evidence and perspectives. Hypertension. 2010.2.Hoshide S., et al. Day-by-Day Variability of Home Blood Pressure and Incident Cardiovascular Disease in Clinical Practice: The J-HOP Study （Japan Morning Surge-Home Blood Pressure）. Hypertension. 2018.3.Lai CT., et al. Sympathetic Hyperactivity, Sleep Fragmentation, and Wake-Related Blood Pressure Surge During Late-Light Sleep in Spontaneously Hypertensive Rats. Am J Hypertens. 2016.4.Kuo TB, Hong CH, Hsieh IT, Lee GS and Yang CC. Effects of cold exposure on autonomic changes during the last rapid eye movement sleep transition and morning blood pressure surge in humans. Sleep Med. 2014;15:986-97.

他是一個二十歲的男性，因為每天花在洗手、沐浴、清潔的時間長達數小時而被診斷為強迫症，「我國中的時候跟幾個男生用空書包套住一個同學的頭，然後在他身上亂敲亂打，說是要驅鬼，看他在那裡慌張的掙扎，就覺得很好笑…然後整個國中常常在做類似的事…有的還更過分…脫他褲子或關廁所之類的，現在覺得那真是太惡毒了…所以我現在生病是一種報應。」我在字典裡查了「霸凌」這個詞，得出的是「欺負弱小的行為」或「人與人之間權力不平等的欺凌與壓迫」；但這樣的解釋非常狹隘，用在很多案例的身上並不合適。因為行為者會說「我只是在跟他玩，我沒有欺負他」、「他那麼胖、才不弱小，所以我沒有欺負他」，或是「我不喜歡他、我只是叫大家不要跟他玩而已，我沒有欺凌和壓迫他」。但如果這樣的行為沒有問題的話，為什麼我的個案長久以來卻深深為此苦惱呢？霸凌：對他人施予違反其意願之行為因此我思考著，也許應該參考性騷擾的定義，將「霸凌」的意義擴展為「對他人施予違反其意願之行為」會更適當；於是揪眾打人是霸凌、幫別人取他自己不喜歡的綽號是霸凌、開了一個令對方不開心的玩笑是霸凌、鼓吹他人排拒某人是霸凌、硬要跟人交換玩玩具是霸凌、甚至大人對一個不想被搔癢的小孩搔癢也是一種霸凌。霸凌的定義為什麼這麼重要呢？因為現今台灣社會越來越強調霸凌防治，但如果不清楚霸凌是什麼，那我們要怎麼防治它？清楚霸凌的範疇為何，才能知道一個行為到底需不需要被重視與處理。同學之間一個無傷大雅的玩笑不需要處理，但如果當事者因此感到不愉快就需要處理；就像同樣是被取了不雅綽號，有人覺得無所謂，有人卻會被這個陰影長久綑綁。邱獻輝(2012)教授在「霸凌者的心理需求與諮商介入」一文中提及，霸凌者之所以成為霸凌者，是有其心理需求的。也許是為了(一)追求樂趣/好玩、(二)希望引起注意或受到同儕歡迎、(三)因為曾經在家庭或學校遭到類似的對待而視霸凌為生存法則，並將自身曾經遭受的屈辱悲憤投射在當前的受害者身上。這三個需求是每個人都可能會追求的，並不非常特別，對吧？！那麼，每個人都有可能成為霸凌者嗎？我沒有做過進一步研究而不敢給出肯定的答案，應該是說，我也很不希望答案是肯定的。但我可以肯定的是，如果我們進行下面幾個面向的親職教養，我相信至少可以避免自己的小孩成為霸凌加害者。一、從上到下推行同理心養成教育—「己所不欲，勿施於人」比起教導孩子如何反制霸凌，我覺得更重要的反而是教導孩子避免成為加害者。沒有加害者，就沒有受害者。這個觀念如果善用在性騷擾防治，也是同樣適用的。根據研究及臨床觀察，天生毫無同理心並享受在折磨他人的過程中的反社會人格者佔相對少數；較多的反而是未曾仔細思考過自己在做什麼，只是盲目追尋著內心覺得有趣好玩或受到注目歡迎的需求，就做了損害他人權益的事。比如你發現一款手遊很好玩，你玩得很好並受到同儕鼓舞，你會無故停下來嗎？不會，你會持續玩，甚至越玩越想挑戰更高的等級，直到成為實在惡質的霸凌加害者而不自知。但是，如果我們從小開始，從社會的每個角落推行同理心養成教育，情況會不會不一樣呢？我們的社會需要學習更包容每個人的獨特性、思考拿捏尊重他人及玩笑的界線、父母師長需要更以身作則地示範同理心。如果我們將同理心的思考習慣帶入親職教養的過程中，孩子會自然內化尊重他人的觀念，就像他們內化用餐前要洗手的生活習慣一樣，於是根本不需要刻意進行討論，他們會很自然地就知道依循著同理心待人處事。比如說，當我們注意到某個人的不同特質時，如肥胖、矮小、衣著不潔、智能障礙或家境貧困等，我們可以怎麼做呢？我們可以思考看看，如果是你，你會希望別人怎麼對待你？你會希望別人接納包容而不要對你另眼相看，而這就是我們要教給小孩的。並且當我們在人際互動的過程中，時刻警惕自己「如果你不希望別人怎麼對你，你就不可以那樣對別人」。於是任何只有自己開心、而對方不開心的都是沒有同理心的行為，例如：小朋友比賽時，贏的人嘲笑輸的人；弟弟搶走了哥哥正在玩的玩具；向朋友惡意評價某人的某些特質並鼓吹他人站在同一陣線；爸媽在小孩失誤的時候揶揄他的笨拙；大人對不情願的小孩又親又抱；對同事開了一個人身攻擊的玩笑；甚至惡意評論八卦新聞當中的主角等等。這些同理心的分野相信我們很多大人都是不清楚的，如果我們不清楚，就很難教給孩子。這個從上到下希望讓整個社會都推行同理心教養的策略很需要時間逐步地進行社會改造；它很花時間，卻是最根本改善霸凌問題的方法。二、改變權威服從的教養方式還記得前文提到，關於霸凌加害者的心理需求嗎？如果曾經在家庭、學校目睹或實際遭受類似對待，而將上對下、強欺弱視為生存法則，並將他自身曾經感受到的羞辱感受投射在當前的受害者身上；那身為受害者的加害者，會比只是單純玩笑開過了頭更難處理。一個在生活中經常因細故而遭父母或師長以言語或肢體責備的孩子，會更容易認同「有力量/有權勢的人就可以欺壓弱小」的價值觀，他們可能厭惡面對強權時無能為力的自己，而在霸凌弱者時替代性地滿足了自己是有價值、有力量的需求；他們完全不會、也不願意去想受害者的心情，他們只知道如果不想受害，只能讓自己強壯，甚至欺壓他人，於是霸凌行為便更容易有持續下去的理由了。三、強化親子溝通，關注孩子的人際互動情形好好與孩子建立良性開放的互動溝通，才能防範孩子學到扭曲的價值觀。無論家長生活多麼忙碌，也要抽空和孩子聊聊在學校、或在生活的其他領域(包括網路、補習班等)當中與他人的互動情形。善用這三句話：「你都跟誰一起玩/互動呀？都一起做些什麼事啊？你感覺怎麼樣呢？」越了解孩子的交友情形，就越能早期發現不對勁的互動關係，在孩子從開玩笑跨越到霸凌之前、或者是價值觀混淆之前便能及時處理；用引導的方式與孩子逐步討論他的行為、背後的思考、以及他內在的需求。當孩子將自己的所作所為思考得越清楚，他就越不容易盲目行事。四、思考亡羊補牢的方法，切勿粉飾太平如果你的孩子真的成了霸凌加害者，你必須好好與孩子討論他行為的嚴重性，包括他對自己人格的傷害、對他人心靈的侵害、以及實際上必須背負的校規處置及法律責任，並讓他真的負起該負的責任，包括誠心誠意的道歉、寫悔過書、記過處分、談和解金(用孩子的零用錢或壓歲錢來讓孩子感覺到他實質地為此行為負起責任)、甚至進入司法程序等(當然我們真的很不希望事態至此，於是前三點就非常重要了)。我的臨床經驗中有許多人憑藉著父母的幫忙閃避了這些責任，其中有些人成為價值觀扭曲的社會問題；大部分人社會化之後在希望完全抹去不堪回憶、以及隱約記得自己曾經多麼惡質之間掙扎；也有一些像我的個案一樣，因為未曾被妥善處理這些霸凌行為而強烈自責直至今日。「如果可以，我寧願當時老師好好把我處罰一頓再記一個大過；然後就算同學最後轉學或是永遠不原諒我，我也應該要跟他好好道歉的。事情，真的不是過了就算了」我的個案充滿懊悔地說。

新冠肺炎襲擊全球的2020年，台灣也籠罩在頂尖大學學子自殺的愁雲中。青少年自殺有許多的原因，今天我們來談談ADHD青少年自殺與藥物治療的關聯性。青少年自殺逐年升高自殺（suicidality） 依據嚴重度及致死度可分為：尚未付諸行動的自殺想法（suicide thought），非自殺之自傷行為（non-suicidal self-injury, NSSI），與未造成死亡的自殺企圖（suicide attempt），及因自殺而身亡的自殺成功（commit suicide） 。在2018年衛生福利部公布國人死因數據，自殺雖未列在國人的十大死因（排行第十一的死因），但青少年因自殺的死亡率卻逐年攀升，成為青少年第三大死因。因此，青少年自殺是個不容忽視的心理健康問題，也是公共衛生政策的重要議題。ADHD兒童與青少年自殺風險較高注意力不足過動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD）是一種常見的兒童神經精神疾患，在全世界學齡孩子的盛行率是5.37%（Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling, & Rohde, 2014），台灣兒童青少年的終生盛行率是7.5%  （Gau, Chong, Chen, & Cheng, 2005）。研究發現，自殺族群中相較一般族群有較高比例的ADHD症狀；且ADHD的個案相較於控制組有較高的自殺意念與自殺企圖。ADHD的兒童青少年常共病其他精神疾患，包含物質濫用、憂鬱症、或反社會行為，此共病也會增加ADHD青少年的自殺風險與危機。ADHD個案如果合併衝動或是攻擊特質也有較高的自殺傾向。青春期早期（11-14歲）比起青春期晚期的ADHD個案有較高的自殺風險，尤其是ADHD的男性青春期時期自殺死亡率更為高 （Impey & Heun, 2012）。藥物治療可降低ADHD的自殺意念和企圖研究顯示針對6 歲以上ADHD兒童，藥物治療是改善症狀最有效的治療模式，對於輕度注意力缺失過動症個案，多數國家治療指引均將藥物治療放在第一選擇治療方式，在中重度注意力缺失過動症的孩童身上，通常建議合併藥物以及行為治療，以改善其症狀（Gorman et al., 2015）。陳錦宏教授團隊從1996-2013年台灣全民健保資料分析ADHD兒童青少年自殺與藥物治療的關聯性，發現有接受methylphenidate治療90-180天的ADHD兒童青少年，其自殺企圖風險降低可降低59% （hazard ratio (HR)：0.41, 95% 信賴區間：0.19–0.90），如果個案接受超過180天以上的methylphenidate藥物治療，其自殺風險更可以降低72% （HR：0.28, 95% 信賴區間：0.17–0.48）（Liang et al., 2018）。此外，有篇研究也分析2008年至2018年美國大型資料庫（IBM MarketScan）中ADHD個案有無使用ADHD藥物與自殺意念和自殺企圖的影響。研究結果顯示在ADHD個案，自殺意念與企圖之發生率密度（每千人/年）依序為中樞神經活化劑組：5.8千人/年、非中樞神經活化劑組：10.5千人/年、未使用藥物組：10.0千人/年。自殺意念與自殺企圖的整體風險在中樞神經活化劑組較非中樞神經活化劑低（IPTW-adjusted HR：0.70, 95%信賴區間：0.61-0.81），也較未使用藥物組低（HR：0.62, 95% 信賴區間：0.57-0.67）（Siffel et al., 2020）。早期發現早期治療自殺身亡的個案生前，多數在事前有跡可循。自殺行為/自傷行為往往是個案求救的訊息。上述研究的結果顯示ADHD兒童青少年個案有有較高的自殺/自傷風險，而適當的藥物治療能降低ADHD青少年自殺的危險。這些結果可以提供臨床醫師或政府、家長、教育單位更了解ADHD的自殺行為，早期發現、早期治療，並即時提供適當的介入措施，以減少ADHD青少年自殺行為的發生。參考文獻1. Gau SS., et al. A 3-year panel study of mental disorders among adolescents in Taiwan. Am J Psychiatry. 2005.2. Gorman DA., et al.Canadian guidelines on pharmacotherapy for disruptive and aggressive behaviour in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, or conduct disorder. Can J Psychiatry. 2015.3. Impey Matthew., et al. Completed suicide, ideation and attempt in attention deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2012.4. Liang, S. H. Y., et al . Suicide risk reduction in youths with attention-deficit/hyperactivity disorder prescribed methylphenidate: A Taiwan nationwide population-based cohort study. Research in Developmental Disabilities. 2018.5. Polanczyk GV., et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014.6. Siffel Csaba., et al . Suicidal ideation and attempts in the United States of America among stimulant-treated, non-stimulant-treated, and untreated patients with a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Affective Disorders. 2020.

何謂失眠？「失眠」應該是影響最多的人睡眠問題之一，尤其是中高齡的長者常常會問我：睡不著或睡不好該怎麼辦？安眠藥可以一直吃嗎？安眠藥吃久了會沒效嗎？都是圍繞著無法安眠而來的苦惱。我們今天就來稍微介紹一下，科學家如何解釋國人普遍最想了解的失眠現象。 醫學對失眠的分類 從失眠的病因來看，失眠可以分成原發性失眠 (primary insomnia) 和次發性失眠 (secondary insomnia)。最簡單的區分方法，就是找得到睡不著的原因的，稱為次發性失眠，而找不到原因的就稱為原發性失眠。失眠又分成下列三種類別：1.入睡困難 (difficulty fall sleep)：躺床後一段時間（半小時以上）仍睡不著。2.睡眠維持困難 (maintain sleep problem)：睡著後又醒過來超過半小時無法再入睡。3.清晨早醒型 (early morning awakening)：清晨醒過來後就無法再入睡。上述類別維持三個月以上，且伴隨注意力不集中並影響白天生活，就會被醫生診斷為失眠疾病，目前臨床上達到上述程度的約有10 % 的人口比例。就類別來看，多數年輕族群的失眠為第一類：入睡困難型的失眠，失眠的原因多半是找不到啟動睡眠的開關，半夜兩三點還睡不著，睡著後就爬不起來。 而第二類的失眠病人，很多是因病痛造成的淺眠，明明睡著、打鼾了，早上還告訴別人自己沒睡著，整夜輾轉且頻繁上廁所，這類人容易白天失神和打瞌睡。第三類多半為高齡的長者，睡眠能力隨著年紀而下降，要維持一段穩定的睡眠不容易，所以多半會分階段睡眠（比如在午睡進行補眠)。 大腦習慣了失眠約有70% 以上失眠病人屬於原發性失眠，其中多數的失眠又以入睡困難型居多，且多數都被歸類為心因性的失眠。為了解釋這心因性的特質，我們研究室為這類病人做了一個有趣的測試：我們對這群進行睡眠實驗的病人說，現在請你躺在床上盡可能睡一覺，二十分鐘過去了，他們還是睡不著；另一個情況是，請他躺在床上放鬆等候，二十分鐘後他們卻睡著了。這樣的現象，解釋這類病人的失眠主因是「害怕睡覺」，看到時鐘或躺在床上就會擔心睡不著，而產生莫名的恐懼制約，越想要睡覺就越睡不著，久而久之大腦就形成了習慣。對這類害怕睡覺的病人最有效的治療方式，就是教導正確的睡眠知識和行為準則，改變「害怕睡覺」的認知，就能達到改善的效果了喔！ 科學難以理解的弔詭性失眠另一種難以解釋的失眠稱為「弔詭性失眠」，這一類的病人在臨床上容易說他整夜沒睡或只睡兩小時等，但是利用臨床的睡眠檢查儀器來看，卻發現他整晚都在睡覺，這一類的病人多半是睡眠時清醒的感覺還在。屬於這類的情況多半與心理壓力有關，後面章節我們將會更完整地來介紹。參考文獻1.Castelnovo A., et al. The paradox of paradoxical insomnia: A theoretical review towards a unifying evidence-based definition. Sleep Med Rev. 2019.2.Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev. 2002.3.Riemann D., et al. The hyperarousal model of insomnia: a review of the concept and its evidence. Sleep Med Rev. 2010.

「老師說他這樣要上一年級了不行，叫我們趕快帶來評估看看！」一進診間，還來不及等醫師開口詢問，翔翔的母親便急匆匆地說。「不過我也有帶他跟我一些朋友出去玩，我朋友他們也有差不多年紀的小孩，他們也都說還好…醫生啊，那你看呢？」我笑了笑請翔翔和母親先坐下，被口罩遮住大半張臉的翔翔，轉著咕嚕嚕的大眼睛，打量著醫師和診間的環境，突然間瞥見醫師螢幕旁的車子玩具，一下子便伸手想拿。母親倏地拍掉翔翔的手，喝斥著說：「你看你就是這樣，現在在講你的事情，你都沒有專心在聽！老師說你上課也是都這樣，老師在上面講，你在下面做自己的事，常常都要喊你提醒你，不然等大家都做完了，就剩你在那邊拖拖拉拉！」這是兒心科門診常見的場景，當家長帶著懷疑有注意力不足過動症(ADHD)的孩子來到門診的時候，同時聆聽家長的陳述、觀察孩子的行為，門診醫師需要「眼觀四面、耳聽八方」，橫向了解孩子的症狀表現，縱向評估孩子的發展歷程，從中抽絲剝繭，才能分析出孩子問題行為的背後原因。以ADHD而言—「注意力不足、過動及衝動」三大核心症狀，醫師必須透過一連串完整的評估和檢測，蒐集多方資訊，去確認症狀的嚴重程度及各種影響因子，尤其是對各層面功能的影響。一般評估的過程包括：會談蒐集病史資料、心理發展、家庭及社會功能狀態、學校表現、發展史、過去用藥情形、接受過的相關治療及其反應、曾做過的評估結果、家族史、共病症。因為ADHD是一個神經發展遲緩的疾病，從會談中去釐清孩子整體發展的過程，生理及社會環境等因素的影響，才能讓醫師有更完整的資訊去判斷ADHD或是其他疾病的可能性。此外，在門診會談時，醫師其實也同步在觀察孩子的行為及神經學表現，很多家長以為醫師只是跟孩子聊聊天，其實這個會談的過程，可是蒐集許多重要資訊的來源呢！症狀功能評估從會談過程中了解孩子的整體發展及相關病史後，醫師會進一步針對ADHD的臨床症狀及生活功能影響去做了解，包括：活動量大小、注意力長短、人際關係，與人之間的互動、身體有無異常反應、壓力反應、簡易認知能力等等。因為ADHD除了核心症狀以外，更重要的是這些症狀對日常生活造成的影響，例如注意力不足可能造成忘東忘西、時常需人提醒，影響學習吸收，導致學習成效不穩定；至於過動衝動，更可能帶來人際衝突、影響情緒管控、增加意外風險，這些症狀的嚴重度及影響的層面，也是評估中十分重要的一環。其他檢查有些人經門診評估後，需進一步安排檢測，如行為量表（包括家長及學校老師觀察）、認知功能、執行功能、神經心理測驗，或是生理檢查等。ADHD的診斷是一件高度複雜與專業的工作，診斷準則只是最簡單的概念描述，因此，診斷過程不能只用診斷準則的字面意義判定，更不是在門診，讓醫生「看一下」就可以看得出來的。有時候診斷的歷程，尤其是症狀是屬於輕微型的人，可能需要幾次門診的追蹤，在這段追蹤期間，協助蒐集完整而有用的資訊，將有利於門診醫師做出正確的判斷，也能為我們協助孩子提供適當的方向。

人類隨著年紀漸長，生理及心理狀態可能將因為老化而面臨改變及退化，如何成功老化並且享受老年生活，最重要的關鍵是延緩失能。除了生理疾病外，心理疾病是造成失能的一大原因。據世界衛生組織(WHO)統計，約有15-20%的老年人深受心理疾病所苦，包含失智症與憂鬱症，其中老年憂鬱症最是被忽略與低估的，僅有少於1/4的患者接受治療，造成憂鬱症狀慢性化、功能退化以及失能狀態，更與自殺高度相關。老年憂鬱症有多常見？約10-15%的老年人有著某種程度的憂鬱症狀，而約有2%症狀更加嚴重，達到重度憂鬱症程度，隨著年紀愈長，盛行率也隨之增加。在長期住院或是安養院的老年人，比例更高，超過30%。什麼樣的人容易得到老年憂鬱症？包含女性、罹患慢性生理疾病、慢性疼痛、過去的憂鬱症病史、認知功能或生活功能障礙、退縮型及依賴型的個性、以及相關的社會因素，如鰥寡或離婚、獨居、缺乏社交活動、較低的社會經濟地位等，都是罹患老年憂鬱症相對風險較高的族群。老年憂鬱症有什麼症狀？輕度的憂鬱症狀包含輕微的低落情緒、悶悶不樂、容易生氣、焦慮不安、難以入眠、淺眠多夢等。有些患者會有諸多的身體不適，例如莫名疲憊、全身無力、肌肉痠痛、腸胃症狀，擔心是否得到重病，但是反覆在各科門診就診都找不到原因，最後才轉介到精神科的門診而發現是老年憂鬱症。重度的憂鬱症狀包含嚴重的憂鬱情緒、對任何事都缺乏興趣且退縮、沒有胃口、體重下降、失眠且早醒、思考反應變慢、動作活動呆滯、做事猶豫不決，伴隨種種悲觀想法，如嚴重的無助感、無望感、罪惡感，出現自殺的念頭甚至是自殺企圖。除了情緒症狀外，老年憂鬱症經常出現暫時性的認知功能障礙，例如記憶力變差及反應遲鈍，而可能被誤會是失智症，如果能夠早期發現與診斷並進行治療，就能改善認知功能。老年憂鬱症怎麼治療？ 抗憂鬱藥物治療：這是最具科學證據的治療方式。一般來說，療效反應與年輕人相當，能有效改善憂鬱症狀。但在老年人的治療上必須更注意藥物安全性、副作用、多重藥物的交互作用等問題。在憂鬱症狀改善後，切勿突然的停止藥物使用，因為可能造成憂鬱症的復發。建議在醫師的追蹤下逐漸調整藥物劑量。對於憂鬱症狀緩解後要維持多久的治療，仍未有定論，一般建議第一次發作的憂鬱症要持續至少一年的治療期，若是多次發作則應更久。 電痙攣治療(Electroconvulsive therapy, ECT)：將電流通過患者腦部，引發腦部產生痙攣反應的治療方式，為較具侵入性的治療方式。其治療效果及安全性具有科學實證支持。主要用在嚴重的、合併精神病症狀的憂鬱症治療。 重複性經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)：較新穎且低侵入性的治療方式，適應症為對藥物治療反應不佳的難治型憂鬱症。 心理治療(包含認知行為治療、人際取向心理治療)、運動治療：對於輕度至中度的憂鬱症具有良好的治療效果，可作為非藥物的替代性治療，或者合併治療。 若您身邊有罹患老年憂鬱症的高風險族群，又或者身邊的長者出現了上述提到的相關症狀，建議盡早尋求老年精神專科醫師、或神經內科醫師就醫評估，以得到完整的評估、診斷，並進行有效的治療，減少老年憂鬱症帶來的失能與痛苦，讓老年生活更加圓滿。參考文獻1.Kok RM., et al. Management of Depression in Older Adults: A Review. JAMA. 2017. 2.Beekman AT., et al. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry. 1999. 3.Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review. Acta Psychiatr Scand. 2006.

宥宥是個大班的小男生，從上幼稚園小班開始，老師就一直說他很活潑好動，大班之後老師覺得宥宥狀況愈來愈多，上注音的時候坐不住，一直想要弄同學，許多事情都要老師講好幾次才開始動作，回家媽媽問他在學校做了什麼活動，也經常一問三不知，甚至多問幾次還會生氣，老師說要帶來評估是不是有過動？茵茵是個小學四年級的女學生，平常乖乖的，但就是少根筋。聯絡本不是少抄就是忘了帶，抽屜亂得像個黑洞，永遠找不到東西。交代她事情總是說好，但轉過身就忘記；上課永遠在神遊，考試也常因為動作太慢寫不完，老師也說要帶來看看，是不是有過動症？看到這裡大家是不是有點困惑，怎麼看似兩個截然不同的孩子，老師都說要來看過動？ 目前台灣對ADHD（注意力不足過動疾患）的診斷依據，主要是根據2013年美國精神醫學會所出版的—精神疾病診斷及統計手冊第五版（DSM-5）所列之診斷準則，當中包括三大核心症狀—注意力不足、過動及衝動，這些症狀包括：注意力不足 經常無法仔細注意細節或者在做學校功課、工作或其他活動時，容易粗心犯錯（如：考試經常粗心、抄錯漏題；做事不小心，常弄倒或破壞東西）。 工作或遊戲時難以維持持續注意力（如：上課難專心、題目字太多就懶得看，玩玩具也常玩一下下就又想做別的事情）。 別人說話時，常好像沒在聽（如：眼神飄來飄去，問他什麼常回答：「啊？什麼？不知道」）。 經常無法遵循指示而無法完成學校功課、家事或工作場所的責任（如：課堂上可能跟不上動作，執行任務時常需要一對一的監督）。 經常在組織工作與活動上有困難（如：抽屜亂塞、東西整理亂七八糟；時間管理不良，難以處理持續性的工作，無法準時交件）。 經常逃避、討厭或不願意從事需要持久心力的工作（如：寫作業很多理由推託，一下喝水、一下上廁所；在青少年與成人的準備報告、完成表格填寫、看長篇文件等）。 經常遺失工作或活動所需的東西（如：文具經常丟失，或是東西帶去就沒帶回來）。 經常容易受外在刺激而分心（在青少年與成人可包括在想無關的內容）。 在日常生活中常忘東忘西（如：做家事、跑腿；在青少年和成人則有回電話、付帳單、記得邀約）。 過動（Hyperactivity） 經常手腳不停的動或輕敲/踏，或者在座位上蠕動。 經常在該維持安座時離席（如：在教室、辦公室、其他工作場所或是其他應留在其位置的情境中離開他的位置）。 經常在不宜跑或爬的場所跑或爬（註：在青少年與成人，可能只有坐不住的感覺）。 經常無法安靜地玩或從事休閒活動（即使自己一個人在玩玩具，也可能一直講話或發出很大聲響）。 經常處在活躍的狀態，好像被馬達驅使般的行動（如：無法在餐廳、會議中長時間安坐，或是久坐不動會覺得不安適；別人會感覺到他坐立不安）。 經常太多話（嘴巴停不下來）。 衝動 (Impulsivity) 經常在問題尚未講完時衝口說出答案（如：說出別人要講的話；在會話過程中不能等待輪流說話）。 經常難以等待排序（如：排隊時，經常問：「好了沒？」「快一點」「好無聊」）。 經常打斷或侵擾他人進行的活動（如：喜歡插話、不能等，可能貿然介入別人的活動或遊戲；沒有詢問或得到許可就用別人的東西；在青少年與成人，可能會侵擾或搶接別人正在做的事情）。 此外，這些症狀出現，必須符合以下條件： 程度夠嚴重：必須出現下列二種類型當中任何一類的症狀，同時每個類型中至少符合六項以上（17歲以上的成人只要5項以上）。 時間夠久：這些症狀至少持續出現六個月以上。 影響夠廣泛：兩種或兩種以上的場合中出現（如在學校及家中）。 對生活功能造成缺損：對孩子在學習或人際上造成嚴重困擾。 排除其他原因：必須排除一些發展或心理疾病造成的情形如：智能障礙、情緒疾患。 再來，這些症狀回溯出現時期，應該在12歲之前發生。在這些症狀群中，有些孩子可能以注意力不足的表現為主（注意力不足型），有些孩子可能以過動或衝動為主（過動型），有些人兩者都有（混合型），因此才會有文章一開始的例子，看似完全不同表現的孩子，卻同樣都要考慮是否有ADHD。所以，在這邊也要特別澄清，如果只是用「過動」來簡稱這群症狀，其實沒有辦法反應出孩子真正的問題，相反的，還可能會讓家長感到混淆，我們應該避免疾病的標籤，尊重孩子的個別化差異，以症狀觀察的描述，取代「他這樣是不是有過動？」的説法，也許更可以減少大家對ADHD的偏見，而達到可以實質幫助孩子的目的喔！參考文獻1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Arlington. 2013.

緊張、焦慮是我們日常生活中常見的一種情緒表現，例如：考試面試會緊張、趕時間快遲到了會緊張、和心儀的對象約會會緊張，這時，受到我們緊張情緒的影響，引發交感神經活化，便會出現手抖、冒汗、心跳加速、呼吸急促或是肌肉緊繃等生理反應。但一般來說，這些狀況都是暫時性的，往往事情告一段落，壓力結束，獲得充分休息後，焦慮的情緒狀態就會解除。但是，當這些焦慮、緊張、擔心等感覺，變成強烈、過度、持續並廣泛地影響到各種日常生活層面，包含學校或工作表現、或人際關係等，那就不只是一般的情緒表現，而有可能是生病了—也就是所謂的「廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder）」。廣泛性焦慮症的主要特徵是：對於許多事情都感到過度焦慮及擔憂，且預期性焦慮程度比一般人高、對未來容易擔心發生不幸的情形，時常感到慌亂緊張、無法放鬆。患者常見的表現還有容易心跳加快、呼吸會喘、容易導致過度換氣而喘不過氣來、口乾舌燥、易受驚嚇、怕吵、頭暈頭痛、顫抖、肩頸背部酸痛、四肢痛麻、腸躁症等症狀；也可能出現做惡夢，感到記性變差等。據統計，廣泛性焦慮症的患者約占人口2~3%，其中女性約為男性的2倍。 廣泛性焦慮症的核心症狀有哪些？廣泛性焦慮症的核心症狀包括出現過分擔心、焦慮長達6個月，而且明知道是擔憂卻難以控制，再加上下列症狀中3項或以上：1.坐立不安，感覺緊張或心情不定。2.容易疲勞。3.注意力不集中，腦筋一片空白。4.易怒。5.肌肉緊繃。6.睡眠困擾，包括難以入睡、睡著後無法保持良好睡眠、覺得睡不飽。這樣的焦慮、擔憂、或身體不適的症狀引起臨床上顯著的苦惱或社交、職業或 其他重要功能減損，並且要排除其他物質或生理疾病引發的可能性。焦慮為什麼需要治療？一般的暫時性緊張或焦慮，原則上不需要治療，但是如果已經達到上述提到的程度，持續且廣泛影響到生活，例如因為長期睡眠不佳導致精神不濟、容易疲勞，注意力不集中，影響職業或學業功能，或是因為過度焦慮而逃避原本應該執行的任務，無法完成份內的工作，出現這些狀況時便需要考慮就醫評估。此外，焦慮症不只是患者心理層面上的煎熬，更有可能影響到身體的健康，也會影響原本生理疾病的治療效果。根據研究發現，內科疾病的患者同時有焦慮症的比例較一般族群更高，如心血管疾病的患者共病焦慮症的比例為30%，糖尿病患者則為47％；神經系統疾病的患者發生焦慮症的比例也較一般族群高出許多，例如癲癇患者的共病焦慮症比例有29％，帕金森氏症的患者則為30.1％。另一方面，焦慮症患者也有更高的風險同時罹患生理疾病或情緒障礙，而當焦慮症患者共病生理疾病時，常會導致病情更為加劇，或是對治療有較負面的影響。罹患廣泛性焦慮症並試著與其共存會是一項長期挑戰，通常焦慮症狀不太可能會憑空消失，隨著時間的流逝，它們可能會變得更嚴重。在焦慮變得嚴重之前，嘗試尋求專業幫助，盡早得到適當的治療，在大多數情況下，心理治療或藥物治療可改善廣泛性焦慮症。另外，改變生活方式、學習應對技巧和使用放鬆技巧也會有幫助。參考文獻1.Ruscio AM., et al. Cross-sectional Comparison of the Epidemiology of DSM-5 Generalized Anxiety Disorder Across the Globe. JAMA Psychiatry. 2017. 2.Blanco C., et al. The latent structure and comorbidity patterns of generalized anxiety disorder and major depressive disorder: a national study. Depress Anxiety. 2014. 3.Latas M., et al. Anxiety disorders and medical illness comorbidity and treatment implications. Curr Opin Psychiatry. 2019. 4.台灣精神醫學會譯：DSM-5精神疾病診斷準則手冊。新北市:合記圖書出版社，2014。

注意力不足過動症（ADHD）是一種腦部的神經生理疾病，在ADHD相關的病因研究中，基因遺傳被認為是扮演關鍵的角色，以下是關於ADHD基因遺傳資料的相關整理：雙胞胎研究的證據和ADHD的遺傳度(heritability)雙胞胎研究對於使用科學方法了解基因遺傳和環境因素對疾病病因的影響有很重要的意義。同卵雙胞胎在基因上是相同的，而異卵雙胞胎則有50%的基因相同，且雙胞胎有共同的子宮環境，出生後也有共同的生長環境，同樣的父母教養、經濟條件、教育學習等等，有著相同的環境因素；所以比較同卵雙胞胎和異卵雙胞胎罹病率的差異就可以得知基因遺傳對於疾病病因的影響程度。而遺傳度的估算一般是來自於雙胞胎的研究，從同卵雙胞胎和異卵雙胞胎罹病率的差異估算的結果，遺傳度的數值是0到100%，數值越接近0即是代表環境影響的因素越高，越接近100%則代表基因的影響越明顯，根據ADHD從1971年到2017年共37個雙胞胎研究顯示，平均的遺傳度為74% (Faraone & Larsson, 2019)，代表ADHD的病因與基因遺傳的關聯性高。領養研究的相關證據之前的領養研究也顯示家族血緣遺傳對於ADHD罹病的影響大於領養親屬撫養的環境影響(Alberts-Corush, Firestone, & Goodman, 1986; Sprich, Biederman, Crawford, Mundy, & Faraone, 2000)，2000年Sprich等學者曾進行一領養研究，比較了三組受測者與其家屬ADHD的罹病率。第一組是被領養的ADHD患者與其親屬（領養方父母和手足），第二組是ADHD患者與其親屬（親生父母和手足），第三組是非ADHD的人與其親屬（親生父母和手足），第一組親屬同樣也診斷ADHD比率是6%，第二組親屬診斷ADHD的比率是18%，第三組親屬診斷ADHD的比率則是3%，由此可推知，ADHD的病因與家族遺傳較為相關(Sprich et al., 2000)。候選基因關聯研究(Candidate gene association studies)候選基因關聯研究是藉由已知的疾病機轉來選取與ADHD罹病可能相關的特定基因進行檢測，由於目前科學認為ADHD與多巴胺和正腎上腺素傳導有關，所以候選基因多選取與此兩種神經傳導物質有關的基因。一綜合分析研究(meta-analysis)發現ADHD與六個基因有顯著的關聯，包括：血清素轉運體基因(5HTT)，多巴胺轉運體基因(DAT1)，D4多巴胺接受體基因(DRD4)，D5多巴胺接受體基因(DRD5)，血清素1B接受體基因(HTR1B)和突觸小泡調節蛋白基因(SNAP25)(Gizer, Ficks, & Waldman, 2009)。全基因組關聯分析(Genome-wide association study, GWAS)全基因組關聯分析是一次掃描大量的單一核甘酸變異(single nucleotide polymorphisms, SNPs)，掃描的SNPs數目可達到數十萬或甚至達百萬之多，早期ADHD相關的全基因組關聯分析的研究並未有顯著發現。後來2017年發表的統合分析研究(meta-analysis)(Demontis et al., 2019)涵括了12篇研究的結果，發現有12個基因位點有達到全基因組規模的顯著意義，其中最被注意到的是FOXP2，因為這個基因也曾被認為與成人ADHD相關(Ribases et al., 2012)，也與口語和語言疾患有相關(Lai, Gerrelli, Monaco, Fisher, & Copp, 2003)。多基因遺傳疾病隨著基因研究方法的進步和ADHD研究資料的累積，目前普遍的共識認為ADHD是一種多基因的疾病，多個基因都有小的影響加總而成(Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics et al., 2013)，而非單一染色體或是單一基因就能致病。因此，目前醫學上尚無法單從基因檢驗直接診斷患者是否為ADHD。綜上所述，基因遺傳與ADHD的相關性，無論在臨床觀察研究、基因關聯研究，或經大規模統合分析，結果均顯示基因遺傳與ADHD疾病有顯著相關。目前醫學普遍共識ADHD為多基因共同影響的疾病，因此無法單從基因檢驗去診斷或預測疾病發生。在門診實務上，也經常會遇到家長擔心地詢問，家族中有這樣的病史，是不是孩子就一定會罹患ADHD？換個角度想，如果我們能將其他家人走過疾病的經驗，化成更多的同理和解決問題的能力，也許更有力量陪伴孩子克服疾病的影響。參考文獻1. Faraone, S. V., et al. Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry. 2019.2. Alberts-Corush, J ., et al. Attention and impulsivity characteristics of the biological and adoptive parents of hyperactive and normal control children. Am J Orthopsychiatry. 1986. 3. Sprich, S., et al. Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000. 4. Gizer, I. R., et al. Candidate gene studies of ADHD: a meta-analytic review. Hum Genet. 2009.5. Demontis, D., et al. Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/hyperactivity disorder. Nat Genet. 2019.6. Ribases, M., et al. An association study of sequence variants in the forkhead box P2 (FOXP2) gene and adulthood attention-deficit/hyperactivity disorder in two European samples. Psychiatr Genet. 2012.7.Lai, C. S., et al. FOXP2 expression during brain development coincides with adult sites of pathology in a severe speech and language disorder. Brain. 2003. 8. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics., et al. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet. 2013. 

明天有重要的會議、演講或考試，腦中反覆思索著明天要怎麼準備、怎麼表現，擔心自己不知道會做得怎麼樣，平常可能還算好睡，結果卻想到整個晚上輾轉難眠，隔天起來睡眼惺忪……相信各位難免都有這樣的經驗吧！「壓力」會讓人失眠這件事，現代人大多習以為常，頂多睡前吃個安眠藥就解決了，但你知道嗎？在長期壓力下，失眠會形成一種習慣，改變大腦的運作習慣，讓大腦錯誤解讀睡眠的行為。根據相關的睡眠研究發現，許多病人在開始「長期」失眠之前，大概有高達六到八成的病人經歷人生重大的壓力事件 (如親人過世、離婚或失業…等)，初期的短期的壓力失眠效應，習慣後就變成了長期失眠的主因，這是從科學實證中告訴我們的。 科學家為了瞭解壓力與睡眠對大腦運作的影響，讓老鼠經歷壓力的環境，再來觀察腦神經連結與失眠的關聯性，歸納出以下的論點：在大腦中，有個助你入睡的區域和助你清醒的區域，而這兩個控制區域會互相影響，相互影響的力量則隨著作用的時間而降低。想像一下：天秤兩端放著原本重量相當的物體，但這兩端物體的重量會隨著時間而消長，當左邊隨著時間過去而逐漸變輕、右邊也逐漸加重，天秤左邊這端就會往上翹；接著左邊逐漸加重、右邊則逐漸減輕，就逐漸換成天秤右邊上翹，因而隨著時間過去，天秤會上下擺動。 當大腦經歷白天長時間的清醒，「清醒」此端的力道就會減輕，而「睡眠」那一端的力道就會相對加重。累積到夜晚的此時，「睡眠」的力道就會超過「清醒」這一端，因而你會感到昏昏欲睡，大腦就切換到「睡眠模式」。然而，當你晚上在睡覺時，「睡眠」的力道逐漸下降，「清醒」的力道則逐漸增加，這樣規律性的力量擺盪形成我們的睡眠習慣。 科學家從研究中發現，這樣力量往返的平衡性，最容易受到外在壓力的影響。壓力狀態下會誘發強力的「清醒」力道，因為壓力對一般生物來說通常攸關生死，就像老鼠遇到貓就要用盡全力逃離才能存活。而當壓力源消失，「清醒」的力道就跟著消失，動物就會馬上補眠。但是，若壓力時間過長，睡眠與清醒的天秤就會失衡。臨床上，多數失眠的病人，原因並非睡眠力道不足，而是清醒的力量太強。這個清醒的力量是來自於大腦掌管情緒反應的中樞「杏仁核」給予的加持，因為「杏仁核」就像是大腦的危機警報器，在沒有關掉這個警報器前，就算利用藥物加強了睡眠的力道來協助入睡，睡眠的品質與效果也不佳。 這也不難想像，因為這就像睡眠與清醒的天秤兩端都加大了力道，雖然容易睡著也容易清醒，睡眠的效果和品質當然就大打折扣了。想像在這個研究中的老鼠，就算此時很想睡，但已經嗅到貓的味道，如果真的睡著了，根本就是找死。因此老鼠就算此時吃了安眠藥，睡眠的效果也不如預期了！誠摯地告訴各位，目前的安眠藥物都是以「增加睡眠力道」為出發點，可能在短時間內可以幫助失眠者入睡，但長時間來看，安眠藥物的效果會越來越有限。 如同先前的文章所述，長期失眠的病人已經把「睡眠」當成「壓力源」，當這些病人躺在床上時，病人透過杏仁核也在強化清醒的力道。所以，移除「睡眠與壓力的連結」才是成功治療失眠的關鍵！因此在臨床經驗中，失眠的「認知行為治療」，效果是遠大於安眠藥的效力的喔！ 【註】：失眠的認知行為治療，將在往後的章節做更詳盡的介紹 參考文獻1.Cano G., et al. Neural circuitry of stress-induced insomnia in rats. J Neurosci. 2008.2.Pawlyk AC., et al. Stress-induced changes in sleep in rodents: models and mechanisms. Neurosci Biobehav Rev. 2008.3.Pagel JF., et al. Medications for the Treatment of Sleep Disorders: An Overview. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001.

「醫生，每次晚上叫他睡覺，他都翻來翻去不睡覺，結果早上叫他又爬不起來！他這算睡眠障礙嗎？還是生理時鐘有什麼問題？還是都沒有，就是懶而已……」的確，在ADHD的門診，睡眠是一個經常被提出且令人困擾的問題。我們的孩子經歷了一整天跑跑跳跳，到了要睡覺的時間，卻還是躺在床上一直講話，或是翻來翻去睡不著，折騰了家長，連帶也影響隔天早上爬不起來，導致上課精神不佳。只是，睡眠困擾和ADHD是否有關呢？根據2013年的一篇大型文獻回顧提到，在ADHD的患者中，大約有七成的比例有輕重不等的睡眠困擾，這些睡眠困擾包括：不想上床睡覺、入睡困難、夜眠容易中斷、早上爬不起來，白天精神不佳等。而在這些睡眠困擾中，最常見的，就是「入睡困難」。入睡困難，不只是病人主觀覺得自己睡不著、或是還不想睡覺，透過一些儀器檢測，例如多項睡眠生理腦波儀（Polysomnography）、腕動計（Actigraphy）、多次入睡潛伏時間測試（Multiple sleep latency test , MSLT）等，也證實了ADHD的患者入睡時間需時較長、總睡眠時數較短、睡眠效率較差以及較多睡眠呼吸中止的情況。為什麼ADHD的患者比較容易合併有睡眠問題呢？過去研究分析的原因包括：1.  基因調控—調節我們生理晝夜節律的基因（eg.CLOCK gene）同時影響著睡眠和ADHD的行為2.  不好的睡眠習慣—例如睡覺前玩過分激烈興奮的遊戲或使用3C產品3.  ADHD疾病本身就有可能造成腦部比較難進入休息狀態4.  共病問題—例如合併情緒疾患、焦慮等，也會連帶影響睡眠另一個經常被提出來的問題是，服用ADHD的藥物會不會影響睡眠？有研究顯示，使用中樞神經活化劑（例如：利他能）有可能影響入睡時間，進而造成睡醒的時間後移，或是在藥效退去時，ADHD的症狀反彈，也有可能影響睡眠。相反的，在一個雙盲隨機試驗研究裡，使用思鋭（另一種治療ADHD的非中樞神經活化劑）治療ADHD的組別，相較於使用中樞神經活化劑的組別，可以較快入睡且早上比較好叫醒。[1]但有關思鋭對於夜眠的影響仍待更多大型的實驗探討，因此服用ADHD的藥物是否會影響睡眠，目前尚無定論。關於ADHD孩子的睡眠問題，到底應該怎麼辦呢？良好的睡眠習慣是最重要的，規律時間上床睡覺和起床漱洗、睡前安排讓自己放鬆冷靜的活動、睡前四小時應避免咖啡因和小睡、睡眠環境應該安靜不受干擾、燈光不要過亮；飲食上可減少易致敏性食物。如果睡眠問題仍然持續，可尋求行為介入治療協助，這是目前建議改善睡眠問題的首選治療。國外常見的健康食品—褪黑激素（Melatonin）在睡前2-4小時服用，可以改善入睡困難的問題。如果仍需要藥物協助，則須與專業醫師討論。 參考文獻1.Cortese, S., et al. Assessment and management of sleep problems in youths with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.  2013.2.Carpena, M.X., et al. CLOCK Polymorphisms in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Further Evidence Linking Sleep and Circadian Disturbances and ADHD. Genes (Basel) . 2019.3.Martins, R., et al. Sleep disturbance in children with attention-deficit hyperactivity disorder: A systematic review. Sleep Sci 2019.4.Sangal, R.B., et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. Sleep .2006.5.Sangal, R.B., et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. Sleep 2006.

看兒童的醫師門診經常會擺著糖果或是貼紙來安撫小朋友，有時候孩子進來看了糖果想拿，十個有九個會被媽媽制止：「你還吃糖果！就已經不專心了還那麼愛吃糖！醫生，你跟他說，注意力不集中是不是不可以吃糖果？！」有關糖類攝取是否會影響ADHD的症狀表現，甚至是否會造成ADHD，這是許多家長在門診經常會詢問的問題，但是，糖類攝取是否真的和ADHD有關？在2012年發表於知名醫學期刊「Pediatrics」的一篇回顧型文章中指出，目前的研究證據顯示，糖類攝取與ADHD孩童的活動量並無明顯相關，但有部分研究顯示糖類攝取似乎與認知功能及注意力缺失相關，較為可能的解釋為孩童在大量糖類攝取後，伴隨而來的低血糖，才是影響孩童認知功能及注意力的主因[1]。「聽起來吃太多糖可能會影響專注力，那吃太多糖會導致ADHD嗎？」2019年刊登在「Journal of Affective Disorder」的一篇研究，試圖為這個問題找到答案。該研究分析了2949名巴西孩童的一個出生世代研究資料，這群孩童在6歲時均未診斷有ADHD，並在6歲及11歲時分別利用飲食問卷進行評估，結果發現，在6歲到11歲中總是攝取高量蔗糖者，相較於低攝取者，其ADHD發生率沒有差異，不論是男孩(OR = 0.66; 0.21-2.04)或女孩(OR = 2.71; 0.24-30.35)皆是如此[2]。「所以，ADHD跟吃糖有沒有關係呢？」2019年刊登於「Journal of Nutrition」的文章提到，有幾篇研究發現ADHD的孩童相較於一般兒童，他們的飲食的確比較不健康，其不健康的飲食包括：含糖飲料、高脂肪的攝取及加工食物[3]。因此，或許我們可以反過來思考，吃糖並不會導致ADHD，而是ADHD的孩子本身就是愛吃糖的高風險族群。至於可能的原因是什麼，目前被提出的包括：ADHD傾向尋求立即性的回饋(吃糖帶來的愉悅感)、ADHD孩童的腸道菌叢與其醣類代謝不足有關……等，但確切的原因可能尚待更多的研究進行驗證。那麼，ADHD兒童到底可不可以吃糖果？就交由有智慧的爸媽們來判斷囉！參考文獻1.Millichap, J.G., et al.The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2012.2.Del-Ponte, B., et al. Sugar consumption and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A birth cohort study. Journal of Affective Disorders. 2019.3.Mian, A., et al. Children's Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms Predict Lower Diet Quality but Not Vice Versa: Results from Bidirectional Analyses in a Population-Based Cohort. Journal of Nutrition. 2019.

面對講求效率學習的時代，許多青年學子常常以徹夜念書來獲得良好的學業成績，在校學生們也常在期中或期末考前熬夜衝刺，但是筆者在這邊告訴大家，如果你想要學會真的知識而不只是要記得書本上的內容，懇請大家千萬不要熬夜念書。因為熬夜不睡覺所學會或記下的知識，很快就會遺忘，我們就來聊聊，科學家怎麼觀察到睡眠在大腦扮演的角色，以及如何利用睡眠來幫助學習。大家知道嗎？當我們睡覺時大腦依然忙碌。如果從睡眠時的腦波特徵來看，睡眠可區分為非快速動眼睡眠 (non-rapid eye movement sleep，簡稱NREM 睡眠)與快速動眼睡眠 (rapid eye movement sleep，簡稱REM 睡眠)。以一般成年人來說，一個非快速動眼睡眠期之後，就會接著一個快速動眼睡眠期，稱之為一個「睡眠週期」，大約是90分鐘(非快速動眼睡眠期約 60-70分鐘，而快速動眼睡眠期則是20-30分鐘)。請大家記得，一個「非快速動眼睡眠」接著一個「快速動眼睡眠」的規則，接著我們來聊聊，大腦是如何運用這樣的規則來幫助我們學習。以簡單的電腦運作規則來比喻，白天上課學習而來的知識對大腦來說是新的事物（因此還未有明確的儲存地點)，大腦會選擇將新的知識學習放在相似的事物和規則之中，所以，剛學得的資訊透過大腦的過去經驗和法則，暫時先放在「短期記憶」之中，就如同電腦中的快閃記憶體 (Flash memory) 在電力供應充足的情況下可以快速的處理和複寫。我們學習時的專注時間就像是大腦的電力維持過程，也因此相當耗能，所以不可能長時間地維持專注學習。那麼，大腦是如何把學習的短期記憶轉換成長期的學習成果呢？當我們進入深層睡眠，一開始出現的是腦波較為緩慢的「慢波睡眠」（非快速動眼睡眠期的最後一個階段），此時會將有意義的學習內容經過大範圍的腦波震動，將不重要的資訊從大腦中清除，選擇留下大腦認為重要且重複性的知識；到了快速動眼睡眠期，則透過快速和主動的刺激再將已習得的知識連結再強化，所以「清除/再強化」這個往返性週期的睡眠循環，就像我們把學會的知識轉存到硬碟一樣。神經的連結強化是我們是否學會新技能的關鍵，而睡眠在大腦的運作機制就像電腦在進行資料重整和堆放，會找尋適當的編碼和儲存空間後，存放到硬碟區塊，也就是轉換成了長期記憶。對於這個機制有興趣的讀者，歡迎持續關注之後相關的文章介紹。對於一般讀者們而言，可能會認為學習和記憶這兩者意義很類似，但對筆者來說兩者仍有所不同。學生在課堂上所學到的知識，若僅使用在考試中把知識做文字化的描述，對我而言仍只是大腦的記憶。我認為所謂的「學習」，是當知識內化之後，大腦會將所學習到的知識進一步應用出來。大腦能夠將所學搭配過去習得的知識，並再次以新的形態呈現，我認為這才是成功的學習。所以，在此提醒需要學習新事物的讀者們，睡眠能讓大腦有整理所學知識的時間，將有意義的知識存入，並將不需要的資訊消除，所以為了讓學習效果能長時間存在我們的大腦中，在一天的辛苦學習後，請好好睡覺，讓學習效益更加提升。參考文獻1.Klinzing JG., et al. Mechanisms of systems memory consolidation during sleep. Nat Neurosci. 2019.2.Ackermann S., et al. Differential effects of non-REM and REM sleep on memory consolidation? Curr Neurol Neurosci Rep. 2014.

ADHD 社會心理功能的困擾與障礙ADHD族群在注意力不足、過動以及衝動的主要症狀干擾下，很容易在和社會環境互動的過程中，得到負面的回饋。例如：由於抑制能力的缺損，表現較為急躁衝動、較難忍耐等待，造成在人際互動上，容易和同儕發生衝突；或是因為注意力不集中，無法完成負責的任務，較為粗心大意，生活中會經常性的被他人糾正、責備。這類型的孩子很容易在團體中被誤認為是明明有能力控制卻不願意作，是「故意的」，而在所處環境中被他人所責備與排斥，造成自信心以及自尊的低落。由於ADHD普遍性的出錯率以及活動量高、順從度較低，對於家長而言，很容易在引導孩子的過程中，感到十分挫折，家庭內的衝突通常在家長要管教孩子時增加，造成親子關係緊張。而這樣的衝突並不隨著還子年紀增加而減少，研究指出，家庭內若有ADHD的孩子，在兒童早期的不良親子互動可以有效地預測8~10年之後，青少年期與家長的衝突(Barkley, Fischer, et al., 1991)。而這些因為ADHD症狀，對孩子的情緒、人格造成的負面影響，甚至衍生出對人際以及家庭造成的不良互動，我們可以怎麼做呢？社會心理治療三階段認知行為治療及家長教養效能訓練 針對ADHD的社會心理治療，可簡單分為前中後三個不同的階段，每個階段有與其對應的目標。治療初期 在這個階段，主要是由治療者示範，運用遊戲的方式搭配行為改變技術與孩子建立關係以及規則。由於這類型的孩子對於指令的順從度以及專注力通常較低，透過孩子有興趣的方式，可在短時間內創造新的互動模式，有效提高孩子的合作性以及正向行為表現。最重要的事情是為孩子創造一個新的「我可以」的成功經驗。在有效的引導下，孩子重新發現「我可以輪流」、「我可以專心」、「我可以等待」的過程中，逐漸萌發的「我能感 (mastery feeling)」會是讓孩子持續進步的關鍵。同時，心理師會和主要照顧者，通常是家長說明操作背後所使用心理學的方式，讓家長了解孩子行為改變的機制，預備家長進入下一個治療階段。治療中期 治療中期，治療者將已建立好的模式，轉移至家長和孩子的互動上，類化行為改變至家庭以及學校生活中。通常在這階段家長會增加有效管理孩子的成功經驗。例如，提高孩子在家中依照要求進行生活常規的訓練，東西用完要物歸原位、講話要輪流、功課如期完成等等的習慣建立，同時治療者會針對家長提出的疑問進行解釋及說明，提高家長效能。治療後期 此時治療逐漸進入尾聲，孩子本身的內在因應技巧提升，行為問題降低，人際互動成功機率提高，家長也增加了對於ADHD的了解以及相對應的教養方式。核心目標在於提高孩子本身的內在控制以及自我調節能力，持續孩子的行為改善。打破低自信的負向循環在提升ADHD社會心理功能的歷程中，很重要的概念是賦能於孩童以及主要照顧者，建立正向循環。由於孩童極需要外在環境的回饋，來提升自己對於內在控制的動機及能力，而在其成就感增加之下，孩子對於需要付出心力的訓練項目動機提高，更加願意配合要求，也更容易讓照顧者感到有能力管教孩子，在治療的過程提升教養效能以及成功經驗，逐步協助孩子朝理想的方向前進。 參考資料1.Barkley.,et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria--III. Mother-child interactions, family conflicts and maternal psychopathology. 1991.

時間生物學 還記得在當大學生的時候，教授最不喜歡上的上課時段，就是第一、二節（早上八點到十點）和下午第五、六節課（下午一點半到三點半），因為早上學生起不來（教室很空曠），下午學生睡一片（個個夢周公去了)。這也說明了時間與生活是息息相關，中醫也有類似的時間養生理論，歸納來說，就是現在的新興科學「時間生物學（Chronobiology）」，彷彿生物界存在一些規則和週期性的活動。2017年的諾貝爾生醫學獎，就是頒發給發現這個生物規律性的學者。這時候就有人會說：這我知道呀！不過就是白天活動、晚上睡覺而已嗎？很容易理解啊！這些有什麼重要性？睡與醒──生命的交響曲回到主題：以睡眠角度出發來看看，生理時鐘是如何影響我們的？1970年代的科學家就發現大腦有個奇特的核區，稱為交叉上核 (suprachiasmatic nucleus, SCN)（註：核區，指同質性高的神經元集中的區域），它的位置就在視神經傳輸到大腦的正上方，很奇怪的是，它與視覺無關，如果這個核區被外力破壞了，動物還是看得見，但是清醒和睡眠的節奏就會消失，老鼠可能變成白天出來活動，人們變成晚上睡不著。後來科學家才知道，這個大腦區域是身體與外界環境同步的時鐘，而它坐落的位置處於視神經傳輸的上方，就是為了接收光線，所以「光線」就是身體與外界同步的線索。白天太陽升起，光線充足，大腦跟著開啟了工作模式，體溫、壓力賀爾蒙、交感神經反應上升，身體會準備好各式衝刺的能量，人們神采奕奕，面對各種挑戰；反之，在晚上接收不到光線的情況下，身體就開始作好休息的準備。但人類歷史中自從有了電燈這些照明設備之後，許多人開始了反其道而行的生活。逆時鐘的生活為了因應生活需要，需要輪班的工作越來越多，如醫護人員。因為這樣的工作型態，被打亂了生理時鐘的人越來越多，有很多人更自詡為夜貓子，過著晚上活動、白天睡覺的生活。就目前的科學研究資料來看，逆時鐘的生活，身體必須要付出代價，各種疾病會提早來報到，包含心血管、癌症和代謝症候群，甚至大家可以想到的現代文明病都可能是逆時鐘生活所付出的代價。很多人會問：如果我的工作就是要輪夜班，那該怎麼辦？那就想辦法營造「人工的生理時鐘」環境吧！首先，晚上工作時，盡量維持高亮度的照明，讓大腦以為現在是白天。在白天睡覺時，盡量不接觸光線，告訴身體現在是晚上，因每個人的體質不同，持續如此營造環境約一週後，身體就會跟上環境給的節律了。針對不能固定夜班的輪班工作者來說，最好是白班→小夜→大夜這樣的排班方式，因為目前已知身體的節律比較能接受加班（延長活動期），遠高於提早上工的。當然，最好還是配合太陽公公的生活方式，對生理時鐘的運作最適合！參考文獻1.Hastings MH., et al. Generation of circadian rhythms in the suprachiasmatic nucleus. Nat Rev Neurosci. 2018.2.Myers BL ., et al. Changes in circadian rhythms and sleep quality with aging: mechanisms and interventions. Neurosci Biobehav Rev. 1995.3.Arendt J. Shift work: coping with the biological clock. Occup Med (Lond). 2010. 

抗氧化的議題在近幾十年受到社會大眾關注，舉凡老化、免疫力甚至癌細胞，似乎都與抗氧化有關。而這些健康議題幾乎涵蓋了所有族群，與每個人息息相關，只是，抗氧化，你知道在抗什麼嗎？氧化壓力正常代謝過程中，人體會產生許多活性氧（Reactive oxygen species）與自由基（Free Radical）。這些物質的活性不穩定，除了會跟體內不飽和脂肪酸反應，產生更多活性氧及自由基，同時會攻擊細胞成份，包括蛋白質、脂質及DNA，造成細胞的損傷。正常情況下，我們人體會有自我保護的機制，來避免活性氧和自由基對身體造成傷害，包括：1. 透過許多酵素類及非酵素類物質，消除活性氧及自由基累積，避免細胞傷害。例如過多的氧氣會透過擴散作用排到細胞外，避免累積在細胞內。2. 另外，人體也有一些直接或間接的修補系統，包括可減少細胞結構物質過氧化形成的特異性酵素，或是移除受損嚴重的DNA或RNA系統。舉例來說，人體常見的抗氧化物質（或稱抗氧化劑; Antioxidant），可分為：（一）酵素類抗氧化劑，例如過氧化氫酶（catalase；CAT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase；SOD）、穀胱甘肽過氧化物酶 （glutathione peroxidases；GSH-Px）。（二）非酵素抗氧化物，例如維生素C、維生素E、維生素A、類胡蘿蔔素、輔酶Q、尿酸、白蛋白及膽紅素。 氧化壓力與ADHD生活中許多因素會造成自由基（氧化壓力）產生，例如輻射（紫外線）、抽煙、農藥、空氣汙染（PM2.5）、心理壓力、生活不規律等原因。一旦自由基的量超過人體能控制的範圍，就會產生「自由基連鎖反應」，造成傷害，甚至引發疾病。科學家們發現，腦部氧化傷害也與ADHD的病因有關。因大腦代謝率非常高，所以對氧化壓力特別敏感。氧化壓力會傷害神經元增生，引發細胞凋亡，導致漸進式的神經元損害及腦功能異常。舉例而言，氧化壓力會造成細胞膜脂質過氧化，引發神經傳導物質受體的損害，使其功能受損，造成神經傳遞異常。這些氧化傷害與ADHD最相關的例子就是，氧化壓力會干擾多巴胺合成、神經元細胞遷移、神經元之可塑性及造成多巴胺運送蛋白的損傷。這些現象同時符合科學家在ADHD患者大腦和神經系統中的發現，就是ADHD患者腦中的多巴胺傳遞異常，使得大腦前額葉皮層和基底神經節之中，控制注意力及活動的功能受影響。這些發現接說明了氧化壓力與ADHD關係密切。飲食補充對氧化壓力及ADHD的影響因為氧化壓力被認為是ADHD背後的重要病理機制之一，所以利用飲食補充改善ADHD徵狀的研究，也受到一定程度的關注。這些飲食補充品包括了植物固醇（plant sterols）、多酚（polyphenols）、益生菌（probiotics）、維生素（vitamins）、礦物質（minerals）和omega-3脂肪酸。以多酚為例，其最著名的特徵及功用就是抗氧化的能力，它可以分為數個種類，包含黃酮（flavonoids）、木脂素（lignans）、對苯二酚（stilbenes）、羥基苯甲酸（hydroxybenzoic acids）和羥基肉桂酸（hydroxycinnamic acids），富含於水果，蔬菜，綠茶和紅酒中。部分醫學研究顯示，多酚可以影響神經元的存活和再生，甚至與ADHD的徵狀改善有關。在一項隨機、雙盲和安慰劑的對照研究中發現，給予ADHD兒童補充松樹皮多酚提取物（Pycnogenol）1個月後，可以提升ADHD兒童的總抗氧化劑狀態（TAS）及注意力。但一定要注意的是，雖然提升抗氧化能力對某些ADHD徵狀有改善的效果，但服用這類抗氧化能力強的補充品前，絕對需要專業醫師依據每一位ADHD兒童的實際情況，仔細評估後給予建議，才能有效的改善ADHD的徵狀。參考文獻1.Chovanová Z., et al. Effect of polyphenolic extract, Pycnogenol, on the level of 8-oxoguanine in children suffering from attention deficit/hyperactivity disorder. Free Radic. Res. 2006.2.Kim J., et al. Cocoa phytochemicals: Recent advances in molecular mechanisms on health. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2014.3.Verlaet AAJ., et al. Rationale for Dietary Antioxidant Treatment of ADHD. Nutrients. 2018.

現代人對於憂鬱症耳熟能詳，許多人常常把憂鬱症掛在嘴邊，彷彿非常了解憂鬱症。但，你知道嗎？憂鬱症可不只一種。 相較於症狀已嚴重到妨礙正常生活能力的「重鬱症(Major depressive disorder)」外，「輕鬱症(dysthymic disorder)」指的是病程持續較長，一般在兩年以上，但症狀較為輕微還不至於喪失日常生活功能的憂鬱症。簡而言之，「重鬱症」為陣發性的，時間較短但症狀嚴重；「輕鬱症」則持續時間長，但症狀相對輕微。重鬱症和輕鬱症有可能合併發生，如病人長期處在輕度憂鬱狀態，又斷續有嚴重的重鬱發作的狀況，這種情況稱作「雙重憂鬱症(Double depression)」。在最新版本的精神科診斷準則(DSM-5)中，則以「持續性憂鬱症(Persistent depressive disorder)」來涵蓋上述的狀況，定義為至少兩年的時間中大部分時間皆處於憂鬱的狀態，可以僅有純粹的「輕鬱症」，也可能合併間歇性或持續性的「重鬱症」發作。另外，若病人有持續時間超過兩年的重鬱症發作，臨床上則稱作「慢性鬱症(Chronic major depressive disorder)」。 需要注意的是，在兒童和青少年的族群，症狀呈現經常不典型，憂鬱情緒可能並不明顯，卻呈現暴躁易怒的情況，因此常被家長誤會為躁鬱症。此外，兒童青少年的輕鬱症，僅需持續一年即可診斷。持續性憂鬱症有多常見？持續性憂鬱症估計盛行率約為3-6%，女生較男生為多，比例約為2：1。據統計，約有一半的患者在25歲前即發病，其中多數卻未能及時就醫，導致症狀持續惡化，約有20%之後會進展成重鬱症。持續性憂鬱症平均病程長達17-30年，對病患心理及身體健康皆造成長期影響。除憂鬱症狀外，持續性憂鬱症常常合併焦慮、恐慌、物質濫用、及人格疾患，治療上更加複雜，無論患者或家屬都應多了解然後一起面對。持續性憂鬱症亦常出現於失能重病（尤其老年人）、神經血管病變（例如腦中風）患者，會加劇原有的內外科疾病，須共同積極治療。持續性憂鬱症怎麼治療？持續性憂鬱症的病程多慢性發展，其中大部分病患毋須住院，但須長期接受藥物治療。目前藥物治療主要使用抗憂鬱藥物，用以調整血清素、正腎上腺素等腦內激素，改善憂鬱症狀。相較於重鬱症，持續性憂鬱症所需的藥物有效治療劑量較低，但強調維持治療，需要更長時間的治療，才能改善症狀並減少復發。研究發現症狀改善後，若停止抗憂鬱藥物治療有34%將復發，若持續治療，則僅有13%復發。持續性憂鬱症經常有顯著壓力源導致憂鬱症狀持續，因此合併藥物治療及心理治療效果最佳。常見的心理治療有認知行為治療(CBT)、人際取向心理治療(Interpersonal therapy)皆經實證為有效的治療方式。在初步診斷持續性憂鬱症後，一年中約有10~15%的機會可達症狀緩解，但也有近25%的患者終身未能達到完全恢復。若未得到適當的治療，持續的憂鬱將導致焦慮及心身症狀加重，更可能出現重鬱症的發作，影響生活甚鉅且長遠，不可不慎，若有相關問題，應盡早就醫求助。參考文獻1.Patel RK., et al. Persistent Depressive Disorder (Dysthymia). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2020.2.Machmutow K., et al. Comparative effectiveness of continuation and maintenance treatments for persistent depressive disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019.3.Rhebergen Ｄ., et al. The re-labelling of dysthymic disorder to persistent depressive disorder in DSM-5: old wine in new bottles?. Curr Opin Psychiatry. 2014.

在兒心門診的診間，我慢慢理解了一件事：孩子的情感比想像中豐富，而他們在生活中受到真實環境或同儕的影響，也比想像中巨大，只是大人們有沒有看見。這個女孩的故事，讓我自己又再體會了一次。女孩第一次來看診時，非常害羞，頭半低著，問她一些事的時候，常常小聲且簡短回答，不然就是望向媽媽，似乎不確定自己講得對不對。問媽媽為何來，媽媽說她過了好久才知道孩子在學校過得很不好，越來越畏縮，然後才知道，她上學每次成績考得都很差，然後很多同學都會故意來問她考幾分。很快地她就知道，他們是故意來取笑她。媽媽說她從不在意孩子成績，因為她一直都很乖，也不干擾他人。可是沒想到成績這件事變成她被取笑的主因，很心疼孩子明明很認真坐在書桌前，但成績就是不好。和孩子多聊了一下，也細問她在各種生活中的反應，評估起來智能應該不差，然而學習成效卻很差，果然注意力相關的認知功能問題是很明顯的。進一步排了測驗，也果然是如此，也開始了治療。一段時間後，又考完試了，這次來門診，媽媽就叫女孩告訴醫師他這次考幾分。當然媽媽這樣說，一定是進步，我就笑笑地問她：「這次考幾分呀？」她不好意思地說：「90分。」「那之前都幾分？」她說：「不及格。」「那同學們有再問妳考幾分嗎？」她說：「沒有了。」這一次她頭抬得比較高了，多了些笑容，媽媽也很開心，因為孩子在家也比以前開朗。最近一次門診，又考完試了，問她在學校過得如何，她說過得很開心，而且她這一次考了98分。「那一定沒人敢來問妳考幾分了，」她笑了笑。這次跟醫師說了好多話。問她以前和現在感覺有什麼差別，她說：「以前覺得自己很沒用，怎麼都學不會」，現在就覺得很開心，都懂了。成績這件事，在ADHD以及治療藥物的領域中，一直是一件爭議，主要是臨床上的確會常常遇到這種藥物治療後明顯進步的例子。而藥物對部分孩子成績的改善，也的確由一些醫學研究所證實。也因此，國外常有大學生自己想辦法取得這類的藥物試圖提高自己的成績，成為引起關切的所謂「非醫療目的的藥物使用」這種不是很恰當的現象。雖然也有一些大學生研究顯示，沒有ADHD的一般人，用藥並不會讓成績改善。也因為這些現象，反而引起一些對父母帶ADHD孩子就診時，被冠上是為了讓成績好的質疑。以這個女孩的經歷，我想可能也有人會認為教育不該重視成績，應該做的是讓其他孩子改變這種不當的比較行為，不該讓成績變成學生的標籤等等，這也是好的想法，只是現在的現實生活中，什麼樣的事會每天真實發生在孩子身上，對孩子的內在影響是什麼，也許除了理想的想像外，大人也同時要去認真聽見與看見。成績這件事，對這孩子而言，只是她原有的能力因為ADHD這件事限制住了，經過協助，她的能力能夠發揮。所以，最重要的是這孩子看見自己的能力而開心，成績只是這個能力後續的產物。然而，這個符合主流社會中重視的能力與結果，勢必也會讓其生活改變一些事，比如人際互動間的比較。看見自己的能力與在社會中取得有利的位置這兩件事似乎也都一樣重要。麻煩的是，並不是每個孩子都有這樣明顯的反應，因此也會有一些帶著這樣期待的家長因感到有些失望，這又是另一件需要小心提醒的事。關於ADHD藥物對成績的研究一個瑞典追蹤研究從2006年1月1日到2013年12月31日觀察61640位有注意力不足過動症診斷之患者，使用自我對照的研究設計，來比較在服藥期間與非服藥期間的考試成績。結果在930位間歇服用治療藥物，經過校正年齡以及反覆測試效應後，服藥期間與非服藥期間比較，測驗成績平均進步4.8分(95%信賴區間2.26-7.34，P值小於0.001)。顯示注意力不足過動症患者在服藥期間比起非服藥期間有較高的高等教育入學測驗成績。此發現顯示注意力不足過動症藥物可能改善患者的學業相關結果。 參考文獻1.Lu, Y., et al., Association Between Medication Use and Performance on Higher Education Entrance Tests in Individuals With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Psychiatry. 2017.

一般而言，父母與老師對孩子的教育方法，常用的方法是給予增強或減弱，對好的行為就增強，讓這種好行為越來越多，對不好的一個行為就減弱，希望它將來越來越少出現，這就是行為治療常說的「增強」與「處罰」。但是，很多親師們都會發現，為什麼他們希望增強的行為往往都沒有被增強，希望削弱的行為卻越來越多？俗語說：「嚴官府出厚賊」就是這樣的道理，而在ADHD的教養中最常見的就是罰寫這件事。孩子們常被罰寫的原因不外乎是字寫錯了或寫不好看，所以要把「寫錯字」這一件事情給減弱，所以就讓他多寫一點。另一種常見的情況就是孩子做錯事，比如說沒寫作業或沒帶作業，老師希望他以後不要再發生這種事，但又因為現在不太能夠體罰，就用罰寫來處罰他。先說寫錯字這件事情。基本上透過罰寫這個動作讓孩子多寫、多練習，從學習的角度來看似乎是有一點道理。過去幾年非常多的研究在探索神經可塑性的觀念，這部分也被運用在學習理論中，基本概念就是勤能補拙，當你練習越多，大腦的某一條神經線路就像鍛鍊肌肉一樣，經過訓練就會越來越發達，所以你下次再做同樣一件事的時候，效果就會越來越好，像是練習投籃、學騎腳踏車、彈鋼琴等等都是如此。只是，為什麼實際上很多罰寫的效果卻沒有想像的那麼好呢？首先，重點在於人類不是機器，他不是只是被訓練用來做事的容器。人類有一種叫做「情感」的東西，「情感」會影響到「動機」，所以如果罰寫這件事情，觸發了負面的、不舒服的感覺，反而會讓他減少寫字的動機。「想要讓自己變好」的這個動機，因為負面感受而越來越低，因此不但想練習的功效沒有達到，排斥這件事情的情感卻蔓延出來，這就是為什麼這種學習理論常常不見得有效的原因。這也是為什麼一堆父母要小孩勤練鋼琴，但最後卻變成小孩索性放棄的原因。因為情感、動機和持續性行為往往是連結在一起的，如果忘了強調動機與喜歡的感受，這就成為教育中強調「不斷練習」的一個陷阱。再來，從行為治療的概念來講，行為治療中去減弱行為或處罰的方式，基本上有兩種：一個是給(positive)負面的東西，一個是收(negative)回正面的東西。簡單來說，若要讓他減少某一個行為（比如減少寫錯字或減少忘了帶作業），我們是給一個東西來做，代表給的就是一個「負面」的東西，那罰寫就是「給」的過程，所以代表你定義了寫字這件事情是件負面的事情，這就是罰寫為什麼用「罰」這個字的來源。所以當你給出這樣的指令時，你也傳遞了一件事情：寫字是件負面的事，所以原本你是希望他透過更多地練習寫字來改善字體，就剛好是相反的邏輯了。所以，孩子一段時間後甚至連罰寫都不寫了、出現更多的說謊逃避的行為、開始告訴父母自己聯絡簿已經交給老師了、告訴老師聯絡簿放在家裡面等等，就是為了要逃避被處罰這件事情。第三，要注意行為治療的設定，常常只是一種假設。你當然假設你的教養或教學策略會達到你要的目標，好的行為被增強，壞的行為被減弱，但要特別記得：這個策略只是假設。所以當你發現你給予介入，孩子實際上並沒有進步時，你就必須要修改原本的假設。然而很多的老師並不了解這件事情，所以我診間就曾經有個小學三年級的孩子在整整一年中，每一節下課都被叫去罰寫，幾乎從來沒有下課過。看見這樣的案例就知道，老師並不完全了解這樣的策略的假設和做法。光從會被持續罰寫一年這件事，就知道這個效果很差，所以最後大概也只是達到老師想處罰的心情，但結果卻對孩子沒有達到太大的改善。因此，罰寫，就常常成為錯誤執行行為治療的例子。

免疫功能與ADHD 越來越多研究指出，ADHD與個體的免疫功能及免疫調節能力有密切關係。所以這些研究也建議，加強免疫力的調節是改善ADHD的有效策略之一。但免疫的相關因素引起ADHD的可能原因非常複雜，仍需更多研究釐清。以下就針對幾個重要的免疫相關因素與ADHD之間的關聯進行介紹。過敏反應學者發現過敏反應可能與ADHD的病理機轉有關。研究指出，患有異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、濕疹 (eczema)、氣喘 (asthma) 和過敏性鼻炎(allergic rhinitis)的患者，有較高的ADHD共病比例，這些患有異位性皮膚炎的兒童，會表現出更多注意力及衝動的問題。此現象與環境或生活型態無關，可能原因爲過敏反應引起中樞神經系統的膽鹼能和腎上腺素能活動失調，造成ADHD症狀產生。因過敏患者之嗜酸性白血球活性過高及IgE（一種與寄生蟲感染及過敏有關的抗體）分泌過多，造成發炎相關細胞激素過量表現，這些發炎激素會通過血腦屏障，引起腦部發炎反應，進一步導致神經傳導系統失衡，也影響患者的情緒及行為管理。非過敏引發之抗體上述提到過敏患者過高的IgE引發發炎反應，被認為與ADHD有關，但有其他研究指出，IgE引發的過敏嚴重程度似乎與ADHD症狀的嚴重度無關。因此，另有學者指出，透過環境因素觸發的非過敏性疾病，也可能影響ADHD的症狀表現。研究顯示，因組織胺H3受體已知參與在過動行為的調節，並會促進多巴胺在額葉皮層的釋放，所以一些非IgE依賴性的組織胺釋放，例如小兒蕁麻疹引發的肥大細胞和嗜鹼性粒細胞組織胺釋放，就可能造成過動行為產生。細胞激素細胞激素與發炎反應及神經炎症有密切關係，可能導致認知和行為上的障礙。學者們發現ADHD患者血清中的細胞激素含量，與健康對照組不同，不過這之間沒有固定關係。但在一些特定疾病中，卻發現ADHD與細胞激素間有顯著關係，像是在潰瘍性結腸炎（一種自體免疫疾病）中，就發現TNF-a、IL-6、IL-8與ADHD有顯著關聯。 此外，研究也發現ADHD兒童血液中的皮質醇（一種壓力相關荷爾蒙）是異常的，對孩童成長和認知功能均有影響。過多皮質醇會對大腦產生毒性作用，影響認知功能；而皮質醇太少則可能阻礙人體認知發育的能力。產前感染細胞激素除了參與發炎反應，也參與發育過程，包括神經元增殖、分化、遷移及突觸的形成。所以IL-1、IL-6和TNF-a等發炎細胞激素上升，可能導致胎兒或胎盤中樞神經系統損傷及和細胞凋亡。有證據顯示，產婦會因感染導致胎盤基因表達改變，間接影響胎兒神經發育，使胎兒多巴胺，GABA和谷氨酸(glutamate)等神經傳導系統異常，導致ADHD症狀發展。腸道微生物菌相共生菌群在腸道免疫發展中，扮演至關重要的作用。越來越多證據指出腸道菌相與ADHD的關聯性。在與健康對照組比較，ADHD患者的腸胃道雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)顯著較多，使環己二烯基脫水酶(cyclohexadienyl dehydratase)的代謝功能增加，影響多巴胺合成，與ADHD的神經傳遞異常相關。而在ADHD患者糞便菌相的研究發現，服用微量營養素的ADHD患者，其菌相豐富度有顯著變化 (operational taxonomic unit; OTU)，其中放線菌 (Actinobacteria) 及雙歧桿菌屬的豐富度顯著減少，但柯林氏菌屬(Collinsella)卻顯著增加。雖然研究結果普遍認為，雙歧桿菌可能導致精神疾病，但這仍需進一步驗證。不論如何，微量營養素施用可調節雙歧桿菌的豐富度，並可能作為調節ADHD行為的一個安全治療方法。參考文獻1.Arteaga-Henríquez G., et al.Treating impulsivity with probiotics in adults (PROBIA): study protocol of a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Trials. 2020.2.Baharnoori, M.; Brake, W.G.; Srivastava, L.K. Prenatal immune challenge induces developmental changes in the morphology of pyramidal neurons of the prefrontal cortex and hippocampus I rats. Schizophr. Res. 2009.3.Stevens AJ., et al. Author Correction: Human gut microbiome changes during a 10 week Randomised Control Trial for micronutrient supplementation in children with attention deficit hyperactivity disorder. Sci Rep. 2020.4.Verlaet AAJ., et al. Rationale for Dietary Antioxidant Treatment of ADHD. Nutrients. 2018.

在學校裡，我總是害怕被老師叫起來回答問題，就算我知道答案，我還是害怕成為注意的焦點，我不想讓人們認為我愚蠢或無聊。我心臟會跳得很大力，我覺得頭暈不舒服。我在職場上討厭與老闆見面或開會，總擔心在會議裡被批判或羞辱。我無法參加我最好的朋友的婚禮宴會，因為被迫在這類社交場合裡與不熟的人互動讓我焦慮。搭個火車肚子餓了，我還是不敢拿出東西來吃，我覺得旁邊的人似乎都在盯著我，準備看我出洋相。這些對於一般人稀鬆平常的日常活動，對我而言卻是極大的壓力。我是害羞，還是生病了？社交焦慮症是一種常見的焦慮症，其核心為害怕被評價、避免社交情境及承受極大焦慮。患者可能在某些特定場合或所有社交情境感到焦慮或恐懼，例如結交新朋友、約會、面試、在課堂上回答問題或與商店的收銀員交談，甚至只是在他人面前做日常事情（例如在他人面前吃喝或使用公共廁所等）也會引起強烈的焦慮感。這些焦慮和恐懼已超出患者能控制的範圍，因此嚴重妨礙了患者日常上班、就學或進行日常事務，社交焦慮症的患者可能會在這些事情之前的數週就開始擔心，甚至逃避他們認為會使自己感到尷尬的事情、場合或任務。如此一來，病人的生活品質、學業、工作和人際關係也可能因為社交焦慮症而產生嚴重影響。社交焦慮症有哪些表現和症狀？您是否極度害怕被別人評價？您在日常社交場合中是否常過度關注或反覆檢視自己？您會避免結交新朋友嗎？如果您對上述的問題，回答皆為「是」，且已經有上述這些感覺至少六個月，而且這些感覺使您難以進行日常生活或事務（例如與同事或同學交談），您就可能患有社交焦慮症。當不得不在他人面前表現時，社交焦慮症患者可能會有下列情形： 臉紅，冒汗，發抖，暈眩，心跳加快或感到「腦袋一片空白」。 感到噁心、反胃。 身體姿勢僵硬，與他人幾乎沒有眼神交流或說話小聲、結巴。 與其他人在一起的時候，尤其是不認識的人，會感到恐懼和困難，即使希望可以與他人交談，仍難以開口。 在社交場合非常在意自身行為給別人的印象或對他人的影響，常感到尷尬，或不斷檢視自己的言行。 非常害怕會被別人評斷或批判，事前不斷想著可能會出錯、事後又不斷回想那些自己認為做錯的事。 迴避可能感到社交困擾的地方。 社交焦慮症通常在青少年時期開始，而且並不罕見。研究顯示，在美國大約有7%的人受影響。有很多在青春期出現社交焦慮症的人在成年之前康復。但是，如果社交焦慮症一直持續到成年，在沒有治療的情況下自行康復的機會就很低。透過藥物、認知行為及心理治療對社交焦慮症都有不錯的治療效果，但是若沒接受治療，社交焦慮症可能會持續多年或一生，並會阻礙一個人發揮其應有的潛能。參考文獻1.National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Social Anxiety Disorder: Recognition, Assessment and Treatment. Leicester (UK): British Psychological Society. 2013.2.Leichsenring, F., et al. Social anxiety disorder. New England Journal of Medicine.2017.3.Spence, S. H., et al. The etiology of social anxiety disorder: An evidence-based model. Behaviour Research and Therapy. 2016.