「ADHD的孩子也會有憂鬱嗎？」坐在診間的媽媽傷心地看著醫師，問了這個問題。
 

昨天早上，媽媽接到了學校教官的緊急電話，說她就讀八年級的兒子爬到學校頂樓說想要結束這一切的痛苦。掛上電話，媽媽抓了鑰匙就急忙驅車前往。雙手緊握著方向盤，邊深呼吸，邊努力地回想著孩子會走到這步的任何蛛絲馬跡。


這不是媽媽第一次在上班時接到學校的電話，從小學到國中，媽媽常因為各種狀況被要求到校處理，舉凡意外、衝突、打架、情緒暴走等事件。雖然孩子曾在小三被診斷ADHD，醫生建議需要藥物治療，但是媽媽總覺得她願意給孩子無盡的包容與支持，相信孩子長大後自然會成熟明白事理。


但是，媽媽卻記不起來孩子這段時間什麼時候開心過，曾經燦爛的笑容似乎在好久以前。小六以後的他，渾身是刺、難以靠近，但媽媽總相信這就是青春期的風暴，終究會過去的。但真的是這樣嗎？


有什麼好憂鬱的呢？

很多家長在診間常有一個疑問，孩子們只要好好念書，不用面對賺錢生計的問題，哪來的壓力？怎麼會有憂鬱呢？其實，憂鬱症也會出現在兒童與青少年這時期。根據統計，兒童憂鬱症的盛行率約2%；青少年則上升至4-8%。兒童青少年憂鬱症常合併焦慮疾患、對立性行為疾患、與物質濫用；且在課業、人際或是家庭功能的損害。延續到成人時期的憂鬱個案症往往面臨較多的壓力生活事件、社會支持系統較差、較低的生活滿意度 [1]。


ADHD的兒童青少年合併有重度憂鬱症症的機率較一般高出5.5倍

假設這些憂鬱的孩子合併ADHD時，上述狀況會更加惡化，對ADHD孩子及家長與老師的衝擊也更大，同樣的，在臨床診斷與治療上更是一個挑戰。研究顯示ADHD的兒童及青少年得到重度憂鬱症的機率較一般兒童青少年高出5.5倍，其盛行率為12% 到 50%  [2,3,4]。


目前認為ADHD青少年出現共病的憂鬱症，通常就發生在ADHD診斷後數年。已知導致ADHD孩子出現憂鬱症的原因，可能是遺傳學上共通的危險因子；另外也可能因為ADHD本身症狀帶來的功能受損，而引發的情緒調節障礙及負向經驗（如：被師長、同學排斥）導致的結果。此外，對立性反抗症（oppositional defiant disorder, ODD）亦可能是引起憂鬱的中介因子。因此，若能及早介入治療ADHD症狀將有可能預防或減緩後續的憂鬱症共病[5, 6]。


ADHD青少年合併憂鬱症的治療策略

無論是單獨診斷有ADHD或憂鬱症的兒童，皆常有課業或社交上的困難，是故當ADHD共病憂鬱症時，患者比單純ADHD患者更需要個人化的教育計畫。臨床上應就「生物-心理-社會」三個面向評估個案，並針對個案特定的功能缺失及相關的環境因素提供個別化的治療方針[7]。


根據Texas Children’s Medication Algorithm Project (CMAP)的指引在有關ADHD合併憂鬱症的藥物治療，先評估ADHD與憂鬱症何者為現階段較為嚴重的問題。如果是ADHD較為嚴重，第一步可先單獨使用中樞神經活化劑。如果ADHD與憂鬱症兩者皆未改善，則可將中樞神經活化劑換為選擇性血清回收抑制劑 (SSRI)；倘若ADHD症狀改善，但憂鬱症未改善，則可在原有中樞神經刺激劑加上SSRI藥物[8,9]。


附件一

DSM-5鬱症 (major depressive disorder) 的診斷標準：

以下五項（或更多）症狀在兩週中同時出現，造成先前功能改變；至少包含以下症狀之一 (1)憂鬱情緒 或 (2)失去興趣或愉悅感。

• 幾乎整天且每天心情憂鬱。（在兒童及青少年可以是情緒易怒）
• 幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興趣或愉悅感。
• 體重明顯減輕或增加，或幾乎每天食慾降低或增加。（在孩童，需考量無法達到預期體重）
• 幾乎每天都失眠或嗜眠。
• 幾乎每天精神動作激動或遲緩。
• 幾乎每天疲倦或無精打采。
• 幾乎每天自我感到無價值感，或者有過度或不恰當的罪惡感。
• 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決。
• 反覆想到死亡，反覆有自殺意念而無具體計劃，或有自殺舉動，或是有具體的自殺計畫。

附件二

DSM-5持續性憂鬱症 （輕鬱症）(persistent depressive disorder, dysthymia) 的診斷標準：

一天之中大部分的時間都覺得心情憂鬱，至少持續兩年（在兒童及青少年，心情可以是易怒的情況必須至少為期一年）。當感到憂鬱時，同時出現下列兩項（或更多）症狀：

• 食慾變差或吃太多
• 失眠或嗜眠
• 無精打采或疲勞
• 自卑
• 專注力差或難以作決定
• 無望感

參考文獻
1.Angold, A., et al. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry. 1999.
2.Birmaher, Boris., et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry .2007.
3.Daviss, W Burleson., et al.A review of co-morbid depression in pediatric ADHD: etiologies, phenomenology, and treatment. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2008.
4.Hughes, Carroll W., et al. Texas children's medication algorithm project: update from Texas consensus conference panel on medication treatment of childhood major depressive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2007.
5.Kessler, RC., et al. The effects of temporally secondary co-morbid mental disorders on the associations of DSM-IV ADHD with adverse outcomes in the US National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement (NCS-A). Psychological medicine. 2014.
6.McIntyre, Roger S., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder or major depressive disorder: results from the international mood disorders collaborative project. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2010.
7.Meinzer, Michael C., et al. The co-occurrence of attention-deficit/hyperactivity disorder and unipolar depression in children and adolescents: a meta-analytic review. Clinical psychology review.  2014.
8.Pliszka, Steven R., et al. The Texas Children's Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder. Part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2000.
9.Seymour, Karen E., et al. Emotion regulation mediates the relationship between ADHD and depressive symptoms in youth. Journal of Abnormal Child Psychology. 2012.